Zator tętnicy płucnej jest trzecią najczęstszą przyczyną śmiertelności spośrod chorób układu krążenia (po zawale i udarze mózgu) w Europie i Ameryce Północnej.

- Kiedy powstaje zatorowość płucna?

Prof. Zbigniew Gaciong: Zator powstaje najczęściej w dużych żyłach, w splotach żylnych miednicy, w żyłach głębokich kończyn. Skrzeplina, która zamyka światło tętnic płucnych pochodzi zwykle z odległych miejsc układu krążenia i jest przenoszona żyłami z krwią do płuc. Należy tu wspomnieć o tzw. triadzie Virchowa (niemiecki anatomopatomorfolog), opisanej ponad 100 lat temu. Otóż są potrzebne 3 czynniki, aby krew skrzepła: zwolnienie prądu krwi, uszkodzenie ściany naczynia i zmiany w charakterze samej krwi, a więc jej nadmierna lepkość. I do takich sytuacji zwykle dochodzi u osób, u których rozwija się zator tętnicy płucnej.

- Co sprzyja takiemu zagrożeniu?

Z.G.: Przede wszystkim długotrwałe unieruchomienie po zabiegach operacyjnych. Im poważniejsza operacja i dłuższe unieruchomienie, tym łatwiej powstaje skrzeplina w naczyniach żylnych. Sam zabieg operacyjny też wpływa na krzepliwość krwi. Organizm broni się po urazie, zwiększając wydzielanie substancji przyspieszających krzepnięcie krwi, co wpływa oczywiście na zagojenie się rany i tamowanie krwawienia. Jednak ceną, jaką za to się płaci jest to, że skrzeplina może powstać tam, gdzie byśmy nie chcieli, czyli na przykład w naczyniach żylnych. Inną grupę osób szczególnie narażonych na powstanie zatorowości płucnej są ludzie, którzy urodzili się z defektem uwarunkowanym genetycznie, polegającym na tym, że ich krew bardzo łatwo krzepnie.

Kolejnym czynnikiem ryzyka jest zniszczenie ścianki naczynia. Gdy u kogoś zdarzył się taki epizod, to może u niego powstać zator. Żyła po przebytym uszkodzeniu nie odtworzy się bowiem do postaci prawidłowej. Jeśli więc ktoś przebył zapalenie żył, wówczas może to doprowadzić do utworzenia się u niego skrzepliny, która będzie wędrować dalej.

- Jakie są jeszcze inne czynniki ryzyka?

Doc. Piotr Pruszczyk: Otyłość, podeszły wiek i towarzyszące mu choroby, nowotwory złośliwe. Także stosowanie hormonalnej terapii zastępczej i środków antykoncepcyjnych nieznacznie zwiększa ryzyko powstania zatoru. Warto tu pamiętać, że jeśli w rodzinie zdarzały się przypadki powikłań zakrzepowo-zatorowych, może to sugerować zwiększoną skłonność do tych schorzeń, i wtedy powinno się szczególnie ostrożnie kwalifikować pacjentki do leczenia hormonalnego lub antykoncepcji hormonalnej. Były też opisywane przypadki wystąpienia zatorowości płucnej u osób po długich lotach międzykontynentalnych. Podobnie dotyczy to ludzi długo podróżujących autokarami, spędzających kilkadziesiąt niekiedy godzin w niewygodnej pozycji. Jest to duży czynnik ryzyka, zwłaszcza jeśli dojdzie do tego jeszcze otyłość, podeszły wiek i odwodnienie. Osobami narażonymi na wystąpienie zatorowości płucnej są też zawodowi kierowcy, np. taksówkarze spędzający w siedzącej pozycji kilkanaście godzin dziennie.

- Czy można łatwo rozpoznać objawy świadczące o rozwoju zatorowości płucnej?

P.P.: Najczęstsze objawy zatorowości płucnej to nagle pojawiająca się duszność, ból w klatce piersiowej, który może mieć dwojaki charakter - albo jest to ból wynikający z podrażnienia opłucnej (kłujący, nasilający się przy ruchach klatki piersiowej i przy głębokim oddychaniu), albo ból wieńcowy, występujący w okolicy przedsercowej. Do innych dość częstych objawów należą omdlenia i zasłabnięcia. Jak widać, są one niecharakterystyczne, ponieważ mogą towarzyszyć różnym chorobom. Zatorowość płucna jest trudna do rozpoznania. Pomyłki diagnostyczne zdarzają się często, są rozpoznawane inne choroby, np. infekcja dróg oddechowych czy zaostrzenie choroby wieńcowej, zamiast zatorowości płucnej.

- Czy jednak istnieją metody diagnostyczne, które umożliwiają rozpoznanie zatorowości?

Z.G.: Jest znana metoda umożliwiająca takie rozpoznanie bez wątpliwości. To badanie kontrastowe naczyniowe - angiografia tętnicy płucnej. Jednak nie można go przeprowadzić u każdego chorego, gdyż niesie ze sobą pewne ryzyko dla pacjenta; jest to metoda inwazyjna. Należy też wspomnieć o innych technikach. Wykonuje się na przykład badanie biochemiczne krwi, gdy podejrzewa się tworzenie skrzepliny. Badamy wówczas, czy chory ma duszność wynikającą z upośledzonego ukrwienia płuc. Jest też inne badanie - na palec zakłada się aparacik (pulsoksynometr) mierzący wysycenie tlenem hemoglobiny. Ważne jest też oznaczanie stężeń D-Dimerów, które można wykonać u wszystkich pacjentów w każdej chwili w laboratorium szpitalnym. Podwyższone stężenie D-Dimerów we krwi może świadczyć o obecności skrzepliny w organizmie. Obecnie znane są także trzy grupy badań umożliwiające rozpoznanie zatorowości płucnej bez uciekania się do badania naczyniowego - scyntygrafia, spiralna tomografia komputerowa i badanie echokardiograficzne.

- Co można o nich powiedzieć?

P.P.: Badanie scyntygraficzne jest bardzo rozpowszechnione. Wymaga specjalistycznego sprzętu, ale ok. 70% jego wyników nie pozwala, niestety, na potwierdzenie ani wykluczenie zatorowości.

Możliwość uwidocznienia skrzepliny w tętnicach płucnych daje spiralna tomografia komputerowa, która jest o tyle dogodniejsza od arteriografii (angiografii) tętnicy płucnej, że kontrast podaje się nie do dużego naczynia, tylko do żyły odłokciowej. Jest to nieinwazyjne badanie, o bardzo dużym znaczeniu diagnostycznym.

Badanie echokardiograficzne wykonuje się, ponieważ skrzepliny płynące z żył kończyn dolnych do płuc zatykają dużą liczbę naczyń i mogą wówczas powodować przeciążenie prawej komory serca. Jest to objaw pośredni zatorowości, występujący też w innych chorobach. Rzadko można znaleźć skrzeplinę w jamach serca - ok. 3% przypadków. Natomiast wprowadzając głowicę ultrasonograficzną do przełyku, wykonując tzw. echokardiografię przezprzełykową, można ocenić początkowe odcinki tętnic płucnych. I tam, w przypadku dużej, masywnej zatorowości płucnej, można znaleźć skrzeplinę. Badanie to służy do potwierdzenia zatorowości u osób w bardzo ciężkim stanie, które trudno przetransportować do innego oddziału, by na przykład przeprowadzić spiralną tomografię. Zazwyczaj w przypadku chorych w stabilnym stanie wykonuje się albo scyntygrafię płuc, albo spiralną tomografię komputerową.

Trzeba wyraźnie podkreślić, że w zatorowości płucnej nie ma przypadkowego postawienia rozpoznania. Trzeba podejrzewać tę chorobę, żeby ją rozpoznać.

- W medycynie podkreśla się zawsze znaczenie profilaktyki. Jak wygląda to w przypadku tego schorzenia?

Z.G.: Istnieje wiele metod zmniejszenia ryzyka zatorowości płucnej. Przede wszystkim obecnie szybko następuje uruchomienie pacjentów po operacji, rozruszania ich już w łóżku szpitalnym, dzięki biernym ćwiczeniom. Są też metody farmakologiczne - stosuje się środki, które wpływają na krzepliwość krwi, zmniejszając ryzyko tego typu powikłań. Należy to uznać za postępowanie rutynowe. Chorym operowanym, pozostającym w długotrwałym unieruchomieniu podaje się leki przeciwkrzepliwe z grupy heparyn (w zastrzykach).

Są jeszcze inne metody stosowane u chorych z zatorowością płucną, którzy już mieli takie epizody. Tutaj nawet zwykła aspiryna jest środkiem zmniejszającym ryzyko powikłań, aczkolwiek dla wielu ludzi za mało skutecznym. Z reguły wymagają oni trwałego leczenia środkami przeciwkrzepliwymi. Jeśli jest to też nieskuteczne, stosuje się specjalne filtry w żyle, które zapobiegają przenoszeniu się skrzeplin z żył do serca i dalej do tętnic płucnych.

P.P.: Świadomość stosowania profilaktyki przeciwzakrzepowej jest coraz większa. Polega to na zminimalizowaniu ryzyka wystąpienia zakrzepicy żylnej, a przez to zatorowości płucnej.

- Jeśli już wystąpił zator, to jakie stosuje się wtedy leczenie?

Z.G.: Postępowanie jest tu dwojakiego rodzaju. Pierwsze to leczenie objawowe - jeśli chory ma niskie ciśnienie, jest mu duszno, musi trafić do sali intensywnej terapii, by tam skutecznie leczono niewydolność jego krążenia i oddychania.

Drugie postępowanie to możliwość zastosowania leczenia przyczynowego. Polega ono na hamowaniu tworzenia się nowych zatorów, co oznacza, że pacjent musi dostać leki przeciwkrzepliwe. Powinna to być terapia kontrolowana, aby nie dać choremu z kolei za dużo leków rozpuszczających skrzepliny. W uzasadnionych przypadkach podaje się leki rozpuszczające te skrzepliny, które już dotarły do do tętnicy płucnej (chodzi tu o najcięższe stany). Na samym końcu stosuje się operacyjne usuwanie skrzeplin z tętnicy płucnej.

Na świecie podejmowane są próby kawałkowania skrzeplin za pomocą cewników wprowadzanych do tętnicy płucnej. Jest to metoda niedostępna powszechnie, wymagająca odpowiednio przeszkolonego zespołu lekarzy i specjalistycznego sprzętu. Stosuje się ją rzadko, ale jak donoszą pisma naukowe - jest skuteczna.

P.P.: Wśród chorych z zatorowością płucną ok. 10-20% jest leczonych trombolitycznie, czyli z zastosowaniem leków szybko rozpuszczających skrzepliny, powyżej 70-80% - wyłącznie lekami przeciwzakrzepowymi. Postępowanie zależy od stanu chorego. U niektórych pacjentów zator tętnicy płucnej nawet może być bezobjawowy. Takich chorych często spotykamy wśród osób, które miały już rozpoznaną zakrzepicę żył głębokich kończyn dolnych (powyżej kolana). Około 50% tych ludzi ma właśnie zatorowość płucną. Na świecie próbuje się leczyć "niewielką" zatorowość płucną w warunkach ambulatoryjnych, co jeszcze nie jest objęte standardami. Osoby we wstrząsie z nieoznaczonym ciśnieniem, których życie jest policzalne w minutach, wymagają leczenia błyskawicznego w salach intensywnej terapii z użyciem leków szybko rozpuszczających skrzepliny.

- Ile trwa takie leczenie?

P.P.: Leczenie trombolityczne - podawane dożylnie, trwa kilka godzin, leczenie heparynami należy liczyć w wymiarze dni. Po ostrym okresie choroby pacjenci powinni otrzymywać tzw. doustne leki przeciwzakrzepowe, które można przyjmować ambulatoryjnie, ale wymaga to stałej, okresowej kontroli lekarskiej. Czas leczenia powinien być nie krótszy niż 6 miesięcy. Leczenie doustnymi lekami jest sprawą indywidualną również w zakresie dawek i musi być także prowadzone pod kontrolą lekarską. Dobór dawki takiego preparatu powinien się odbywać na podstawie wykonywanych badań krwi.

- Jaka jest częstotliwość zachorowania na zatorowość płucną? Jak wygląda ten problem na świecie, a jak w Polsce?

Z. G.: Trudno ocenić, jak wygląda zapadalność na zator tętnicy płucnej, ponieważ jest to choroba rzadko rozpoznawana. Pełnej oceny zjawiska nie ma i dane są szacunkowe. Ocenia się, że zatorowość płucna jest przyczyną hospitalizacji ok. 600 tys. rocznie pacjentów w USA, z których umiera ok. 50 tys. osób.

P.P.: W Polsce badania nie są prowadzone, ale można statystycznie stwierdzić, że jest podobna zachorowalność w przeliczeniu na liczbę mieszkańców. W Skandynawii przeprowadzono taką próbę oceniającą częstość rozpoznawania zatorowości płucnej u osób zmarłych. Patomorfolodzy rozpoznali zatorowość płucną u ok. 9% osób zmarłych w szpitalu. Masywny zator mógł być bezpośrednią przyczyną zgonu w 7% przypadków. Należy podkreślić, że śmiertelność w przypadku zatorowości płucnej nie leczonej wynosi ok. 30%, natomiast w przypadku leczonej - 8%.

- Jakie są światowe tendencje w zakresie leczenia zatorowości?

Z.G.: Coraz szerzej korzysta się z metod nieinwazyjnych, jak też coraz częściej docenia się znaczenie profilaktyki tej choroby. Poszukuje się nowych, lepszych środków przeciwkrzepliwych, zarówno z grupy leków rozpuszczających skrzepy, jak i leków do długotrwałego podawania. Wykorzystuje się do tego inżynierię genetyczną. Te nowe leki powinny być bezpieczniejsze dla pacjentów, łatwiejsze w stosowaniu i nie wymagające stałego kontrolowania (w przypadku leków doustnych).

P.P.: Taką światową tendencją jest od 2 lat wspomniane już oznaczanie we krwi stężenia D-Didimerów, dzięki któremu można przekonać się o obecności lub nieobecności świeżych skrzepów w organizmie.

- Dziękuję Panom za rozmowę.

Obecnie coraz częściej używa się w odniesieniu do zatorowości płucnej określenia: żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, ponieważ źródłem zatoru w tętnicach płucnych jest zakrzepica żył kończyn dolnych.

Słowniczek

Tętnica - naczynie, do którego krew jest czynnie tłoczona przez serce.
Żyła - naczynie, które biernie doprowadza krew do serca.
Zator - zamknięcie lub zwężenie światła tętnicy materiałem zatorowym niesionym z prądem krwi, najczęściej skrzepliną.
Skrzep - krew, która przeszła w stan stały w następstwie wynaczynienia (wydostała się poza układ naczyń krwionośnych).
Skrzeplina - krew, która przeszła w stan stały w obrębie układu naczyniowego.

Czy wiesz, że...

Na powstanie zatorowości płucnej są szczególnie narażeni:

chorzy długotrwale unieruchomieni po zabiegach operacyjnych,
osoby po przebytym zapaleniu żył,
ludzie z defektem genetycznym, polegającym na tym, że ich krew bardzo łatwo krzepnie,
zawodowi kierowcy spędzający kilkanaście godzin dziennie w pozycji siedzącej.
Do innych czynników ryzyka należą: otyłość, podeszły wiek, nowotwory złośliwe








Źródło: www.resmedica.pl