Zespół Churga i Strauss

Alergiczne ziarniniakowe zapalenie naczyń, nazywane także alergiczną ziarniniakowatością lub najczęściej zespołem Churga i Strauss (ZChS), jest układowym zapaleniem naczyń o nieznanej etiologii, opisanym po raz pierwszy jako odrębna jednostka chorobowa przez patologów Jacoba Churga i Lotte Strauss w 1951 roku.1 Obserwowali oni 13 chorych na astmę, z gorączką, hipereozynofilią i zmianami naczyniowymi, leczonych w Mount Sinai Hospital na Manhattanie w Nowym Jorku. Tylko dwóch z nich przeżyło. Określono 3 główne kryteria histologiczne: 1) martwicze zapalenie naczyń, 2) nacieki eozynofilowe w tkankach oraz 3) ziarniniaki zewnątrznaczyniowe.

Od czasu pierwszej publikacji Churga i Strauss opisano kilka serii przypadków ZChS.2-6 W przeprowadzonym w 1995 roku badaniu epidemiologicznym zapadalność na tę chorobę oszacowano na 2,4/1 000 000.7 Objawy ZChS zwykle pojawiają się między 20. a 40. rokiem życia, nieco częściej u mężczyzn.8 Autorzy twierdzą jednak, że liczba wykrywanych przypadków ZChS może być znacznie zaniżona na skutek zbyt sztywnego trzymania się wyznaczonych przez Churga i Strauss 3 kryteriów histologicznych.
Zdaniem Lanhama i wsp. histologiczne kryteria występują jednocześnie w nielicznych przypadkach.3 Bardziej miarodajne rozpoznanie ZChS można ustalić na podstawie kryteriów klinicznych, ponieważ choroba ta ma typowy trójfazowy przebieg: 1) prodromalna faza choroby alergicznej, często alergiczny nieżyt nosa przechodzący w astmę; 2) eozynofilia we krwi obwodowej i nacieki eozynofilowe w tkankach; 3) zagrażająca życiu faza zapalenia naczyń. Reid i wsp. ocenili retrospektywnie 23 chorych na ZChS, spośród których tylko 4 (17,4%) spełniało wszystkie 3 kryteria histologiczne Churga i Strauss,5 natomiast aż 19 chorych (83%) spełniało kryteria Lanhama: astma, eozynofilia >1,5 x 109/l, układowe zapalenie naczyń >=2 narządów poza płucami.
W 1990 roku American College of Rheumatology opracowało na podstawie obserwacji 20 chorych na ZChS 2 systemy klasyfikacyjne pozwalające odróżnić ZChS od pozostałych układowych zapaleń naczyń. Klasyfikacja "tradycyjna", cechująca się dużą swoistością, zawiera 6 kryteriów: 1) astma; 2) eozynofilia we krwi obwodowej (>10% leukocytów w rozmazie); 3) mononeuropatia (w tym wieloogniskowa) lub polineuropatia; 4) zmiany w zatokach przynosowych; 5) zwiewne nacieki w płucach; 6) zewnątrznaczyniowe nacieki eozynofilowe w wycinkach tkanek.

Obecność co najmniej 4 kryteriów pozwala ustalić rozpoznanie z czułością 85% i swoistością 99,7%. Bardziej czuła klasyfikacja obejmuje 3 kryteria: 1) astma; 2) eozynofilia we krwi obwodowej (>10% leukocytów w rozmazie); 3) udokumentowana alergia inna niż astma lub uczulenie na leki w wywiadach. Kryteria te cechuje czułość 95% i swoistość 99,2%.

U chorych z hipereozynofilią, astmą i zapaleniem naczyń, opisanych w pierwszym artykule Churga i Strauss, dominowało zajęcie układów sercowo-naczyniowego, pokarmowego, moczowego i nerwowego.1 Chorzy na ZChS często się skarżą na objawy ogólnoustrojowe, takie jak gorączka, osłabienie, jadłowstręt i chudnięcie. W retrospektywnym badaniu Guillevina i wsp. obejmującym 96 chorych na ZChS u 71% wystąpiło szybkie i znaczne chudnięcie (utrata >5% masy ciała), a u 57% - wzrost temperatury ciała ponad 38°C utrzymujący się >2 tygodnie.6


Zmiany płucne

Jednym z głównych kryteriów ZChS jest astma. Może ona poprzedzać układowe zapalenie naczyń nawet o 30 lat (śr. 8 lat).2 Zazwyczaj przed wystąpieniem zapalenia naczyń zwiększa się częstość i nasilenie zaostrzeń astmy.3,10 W artykule przeglądowym Lanhama i wsp. 58% chorych na ZChS na początku nie miało astmy.3 W serii przypadków opisanej przez Chumbleya i wsp. astma wystąpiła równocześnie z zapaleniem naczyń u 20% chorych.2 Po fazie zapalenia naczyń w obrazie klinicznym mogą dominować objawy skurczu oskrzeli.11 Podczas długotrwałej remisji ZChS astma utrzymuje się u >80% chorych.6
Zwiewne, plamiste nacieki w płucach obserwowano na radiogramach u 27-63% chorych.2,3 Zmianom radiologicznym często towarzyszą gorączka, kaszel i duszność. Nacieki w płucach nie wykazują żadnego charakterystycznego umiejscowienia i mogą być symetryczne lub obustronne. W popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych u chorych na ZChS z naciekami w płucach typowo stwierdza się eozynofilię wynoszącą 6-66%.12 W ZChS opisywano także krwotok pęcherzykowy.13 Obecne mogą być również guzki w płucach, w których w przeciwieństwie do ziarniniaka Wegenera rzadko powstają jamy.3 Wysięk w jamie opłucnej występuje u 7,3-29% chorych i może zawierać liczne eozynofile.3,6 W systematycznym przeglądzie obrazów tomografii komputerowej płuc u 17 chorych na ZChS Worthy i wsp. opisali śródmiąższowe zacienienia prawie u 60% (n = 10), które w większości (n = 6) były zlokalizowane obwodowo.


Zmiany w układzie sercowo-naczyniowym

W opublikowanych seriach przypadków ZChS zajęcie serca stanowi jedną z głównych przyczyn powikłań i najczęstszą przyczynę zgonu.1-3 Do objawów zajęcia serca należą: zatrzymanie czynności serca, zawał serca, wada zastawkowa, zastoinowa niewydolność serca, wysięk osierdziowy, a także ostre lub przewlekłe zaciskające zapalenie osierdzia.3,17-22 Wskazane jest szybkie leczenie, gdyż zmiany są rzadko odwracalne. W pierwszej publikacji Churga i Strauss w 6 na 10 sekcji zwłok wykazano zapalenie naczyń wieńcowych.1 Na podstawie przeglądu piśmiennictwa Lanham i wsp. stwierdzili, że prawie w połowie z 50 przypadków ZChS z ustaloną przyczyną śmierci była ona spowodowana zastoinową niewydolnością serca i(lub) zawałem serca.3
Wyniki koronarografii u chorych na ZChS zazwyczaj nie wykazują zmian w tętnicach wieńcowych.23-25 Opisano jeden przypadek naprzemiennych zwężeń i poszerzeń mniejszych odgałęzień prawej tętnicy wieńcowej.26 U innego chorego w angiogramie znaleziono liczne mikrotętniaki i nagle urywające się naczynia, charakterystyczne dla zapalenia naczyń.21
Eozynofilowe zapalenie wsierdzia i mięśnia sercowego (tj. zapalenie charakteryzujące się eozynofilowym naciekiem tkanek serca) występuje w wielu chorobach, także w ZChS.20,27,28 Niekiedy prowadzi ono do włóknienia wsierdzia i mięśnia sercowego, tworzenia skrzeplin w komorach serca oraz do kardiomiopatii zaporowej i restrykcyjnej.4,20,22,28-30 Oprócz skrzeplin wewnątrzsercowych opisywano w ZChS także zakrzepy i zatory w średnich i dużych naczyniach tętniczych i żylnych.31,32 Kationowe białko eozynofilowe i(lub) czynnik von Willebranda uwalniany przez komórki śródbłonka w ogniskach zapalenia naczyń mogą powodować nadkrzepliwość krwi. Ames i wsp. opisali przypadki zakrzepicy lewej żyły podobojczykowej, żył głębokich prawej kończyny dolnej oraz zawał w obszarze unaczynienia tętnicy mózgu (środkowej - przyp. red.) lewej.31
Cofnięcie się zmian w sercu związanych z ZChS jest możliwe, dlatego zaleca się wczesną interwencję farmakologiczną i(lub) chirurgiczną. Opóźnienie rozpoznania zajęcia serca odpowiada najprawdopodobniej za częste powikłania i zgony w tym zespole. Dlatego też Morgan i wsp. proponują seryjne wykonywanie badania echokardiograficznego u chorych na ZChS w celu wykrycia i oceny rozległości zmian sercowych.33


Zmiany w układzie nerwowym

U chorych na ZChS często występuje neuropatia obwodowa. Mononeuropatia wieloogniskowa była jednym z głównych objawów u 75% z 16 chorych opisanych przez Lanhama. Gdy dodano ich do 138 innych chorych na ZChS z przeglądu piśmiennictwa dokonanego przez Lanhama, to się okazało, że mononeuropatia wieloogniskowa występowała u 66% chorych.3 Sehgal i wsp. obserwowali objawy neurologiczne u 29 z 47 chorych (62%).4 U 15% chorych występowała rozlana symetryczna neuropatia. U wszystkich chorych z tej serii astma poprzedzała objawy neurologiczne. Hattori i wsp. stwierdzili martwicze zapalenie naczyń nerwów w 54% bioptatów pobranych u chorych na ZChS z neuropatią obwodową; nacieki były utworzone głównie z limfocytów, a także z eozynofilów.34 W przeciwieństwie do kardiomiopatii związanej z ZChS neuropatia obwodowa często odpowiada na kortykoterapię.4,34
Zajęcie ośrodkowego układu nerwowego w ZChS objawia się drgawkami, śpiączką, splątaniem i zawałem mózgu.1,3,4 Zawał mózgu jest jedną z głównych przyczyn powikłań i zgonów wśród chorych na ZChS. Możliwe mechanizmy zawału mózgu to: zapalenie naczyń mózgowych, źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze, zakrzepica oraz zatorowość materiałem pochodzącym z serca.3,4,35 Krwotoki mózgowe będące pierwszym objawem ZChS obserwowano nawet u 27-letnich chorych.36 Lanham i wsp. donieśli, że krwotok mózgowy był przyczyną śmierci 16% chorych na ZChS ze znaną przyczyną zgonu.3 Rzadko się zdarza zajęcie nerwów czaszkowych, ale opisano przypadki porażenia nerwów II, III, IV, V, VII i VIII.4,10,37-39 Najczęściej występuje niedokrwienne zapalenie nerwu wzrokowego (II nerw czaszkowy).


Zmiany w nerkach

Dawniej uważano, że zajęcie nerek w ZChS jest na ogół łagodne i nie wysuwa się na pierwszy plan w obrazie klinicznym. Lanham i wsp. stwierdzili, że 49% chorych z ich serii miało łagodnie lub umiarkowanie upośledzoną czynność nerek, a <10% - ostrą niewydolność nerek.3 Spośród 30 chorych opisanych przez Chumbleya i wsp. niewydolność nerek miało niespełna 4%.2 Zazwyczaj łagodne objawy nerkowe odróżniają ZChS od innych martwiczych zapaleń naczyń, takich jak ziarniniak Wegenera.
Jednakże z niektórych artykułów wynika, że zajęcie nerek może stanowić większy problem niż dotychczas sądzono.40,41 W artykule przeglądowym Clutterbucka i wsp. 5 z 19 chorych na ZChS zgłosiło się do lekarza z objawami nerkowymi, u 3 występował zespół nerczycowy, a u 4 stężenie kreatyniny w surowicy przekraczało 6,6 mg/dl (500 µmol/l).40 Prawie 84% chorych w tej grupie miało zmiany w nerkach: 2 wymagało hemodializy; krwinkomocz był obecny u 68%, a białkomocz - u 63% chorych. Nadciśnienie tętnicze stwierdzono u ponad 1/3 chorych; mogło się ono przyczyniać do upośledzenia czynności nerek.
Charakterystyczne zmiany w kłębuszkach nerkowych u chorych na ZChS to ogniskowe segmentowe kłębuszkowe zapalenie nerek z cechami martwicy i(lub) półksiężycami.3 W badaniu Clutterbucka i wsp. 11 z 13 biopsji nerki wykazało ogniskowe segmentowe kłębuszkowe zapalenie nerek.40 Churg i Strauss w badaniach sekcyjnych stwierdzili obecność rozlanego lub ogniskowego śródmiąższowego zapalenia nerek oraz martwiczego zapalenia naczyń z guzkami ziarniniakowymi.1


Zmiany skórne

Wykwity skórne występują u blisko 70% chorych na ZChS.42-44 Częste są podskórne i skórne guzki na wyprostnej i zgięciowej powierzchni kończyn. Crotty i wsp. opisali 14 chorych na ZChS, wśród których u 9 stwierdzili guzki, u 5 - grudki, u 4 - pęcherzyki i u 3 - plamicę.42 Obserwowano także inne zmiany, takie jak zawał skóry, obrzęk twarzy, pokrzywka, rumień plamkowy i owrzodzenia. Wyróżniono następujące zmiany histologiczne: ziarniniaki zewnątrznaczyniowe (50%), leukocytoklastyczne zapalenie naczyń (33%), guzkowe zapalenie tętnic skóry (17%).
Strauss i wsp. podzielili klinicznie zmiany skórne na 3 grupy: 1) zmiany plamisto-grudkowe na podłożu rumieniowym, przypominające rumień wielopostaciowy; 2) zmiany krwotoczne, od petechii do rozległych wybroczyn; 3) tkliwe guzki skórne lub podskórne.44 Zmiany w pierwszych dwóch grupach mają obraz histologiczny leukocytoklastycznego zapalenia naczyń, natomiast guzki podskórne często są utworzone przez ziarniniaki charakterystyczne dla ZChS. Guzki utrzymują się najdłużej i ustępują - często niecałkowicie - po upływie 2-3 miesięcy, pozostawiając blizny. Davis i wsp. opisali zewnątrznaczyniowe martwicze ziarniniaki w 15 spośród 29 wycinków skóry pobranych od chorych na ZChS.46 Jednakże ziarniniak opisany przez Churga i Strauss jest niecharakterystyczny i spotykany także w innych chorobach, takich jak ziarniniak Wegenera, toczeń rumieniowaty układowy i reumatoidalne zapalenie stawów. Finan i Winkelmann opisali 27 chorych z zewnątrznaczyniowym martwiczym ziarniniakiem, spośród których tylko u 26% rozpoznano ZChS.47


Zmiany w przewodzie pokarmowym

Objawy zajęcia przewodu pokarmowego w ZChS są różnorodne i odzwierciedlają eozynofilowe zapalenie żołądka i jelit oraz martwicze zapalenie naczyń. Guillevin i wsp. stwierdzili objawy ze strony przewodu pokarmowego u 31% z 96 chorych na ZChS, najczęściej ból brzucha.6 U 4 z tych chorych wykonano laparotomię ze wskazań nagłych, która ujawniła ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, krwiak sieci, rozlane niedokrwienie jelit i niedokrwienne zapalenie okrężnicy. Lanham i wsp. stwierdzili ból brzucha, biegunkę i krwawienie odpowiednio u: 59%, 33% i 18% chorych na ZChS.3 Opisano przypadki martwicy, owrzodzeń, zawału i perforacji jelita cienkiego.48-53 W wycinkach jelita cienkiego spotyka się ziarniniakowe zapalenie naczyń z naciekami eozynofilowymi, ale nieobecność takich zmian nie wyklucza rozpoznania ZChS. W celu udokumentowania nacieku eozynofilowego i martwiczego zapalenia naczyń konieczne bywa badanie naczyń krezkowych w przylegającej krezce.48
Zapalenie okrężnicy klinicznie przypominające wrzodziejące zapalenie jelita grubego także może być objawem ZChS. Leen i wsp. opisali u 23-letniego mężczyzny chorego na astmę krwistą biegunkę z bólem w dolnej części brzucha.54 Endoskopia ujawniła plamiste zaczerwienienie błony śluzowej od odbytnicy aż do bliższej części okrężnicy wstępującej oraz ciężkie zapalenie odbytnicy. W wycinku błony śluzowej odbytnicy stwierdzono naciek eozynofilowy warstwy podsurowiczej z martwiczymi ziarniniakami.


Zajęcie dróg moczowych

U chorych na ZChS może wystąpić, choć zdarza się to rzadko, uropatia zaporowa w następstwie zwężenia moczowodów.55,56 Cortellini i wsp. opisali bezmocz, do którego doszło u 22-letniego chorego na ZChS z obustronnym zwężeniem moczowodów.55 Podczas operacji znaleziono u tego chorego bliznowatą tkankę, prawdopodobnie po zagojonych ziarniniakach na lewym moczowodzie, oraz naciek eozynofilowy prawego moczowodu. Opisano także zmiany ziarniniakowe w gruczole krokowym w ZChS, objawiające się jako uropatia zaporowa.57


Cechy patomorfologiczne i patogeneza

W swojej publikacji z 1951 roku Churg i Strauss opisali ZChS, opierając się na kryteriach patomorfologicznych, takich jak: 1) martwicze zapalenie naczyń, 2) eozynofilowy naciek tkanek i 3) ziarniniaki zewnątrznaczyniowe.1 Zmiany te mogą współistnieć lub występować pojedynczo. W badaniu retrospektywnym Guillevin i wsp. stwierdzili zapalenie naczyń tylko w 48% wycinków mięśni.6
Typowe jest odcinkowe martwicze zapalenie małych naczyń, ale zajęte bywają także tętnice średniego kalibru.3 Zmiany histologiczne mogą mieć różne nasilenie - od okołonaczyniowych nacieków eozynofilowych do martwiczego zapalenia całej ściany naczyń. Zmiany te mogą wystąpić również w żyłach.58,59 Guillevin i wsp. stwierdzili w 17 wycinkach skóry (40%) martwicze zapalenie naczyń, a w 11 (26%) leukocytoklastyczne zapalenie naczyń.6
Opisano eozynofilowe nacieki tkanek z następową degranulacją eozynofilów i uwolnieniem eozynofilowego białka kationowego (ECP), eozynofilowego głównego białka zasadowego, mieloperoksydazy eozynofilowej i białkowych kryształów Charcota i Leydena.20 ECP działa cytotoksycznie na komórki serca szczura in vitro. Istnieją też dane wskazujące na to, że ECP i eozynofilowe główne białko zasadowe są cytotoksyczne dla komórek wsierdzia i mięśnia sercowego in vivo.60,61 Badania ultrastruktury tkanek serca zajętych przez eozynofilowe zapalenie wsierdzia i mięśnia sercowego wykazały bliskie umiejscowienie eozynofilów przy pęczkach kolagenowych, stanowiących podstawową składową tkanki łącznej mięśnia sercowego.62 Utrata ciągłości śródbłonka może sprzyjać powstawaniu zakrzepów i włóknieniu.20
Patogeneza ZChS nie jest znana. Istnieje kilka teorii próbujących ją wyjaśnić. Należy zauważyć, że u blisko 60% chorych na ZChS wykrywa się przeciwciała przeciwko cytoplazmie neutrofilów o okołojądrowym typie świecenia (p-ANCA), z których większość jest skierowana przeciwko mieloperoksydazie (MPO).63,64 Przeciwciała przeciwko MPO (MPO-ANCA) wykrywa się także w idiopatycznym kłębuszkowym zapaleniu nerek z tworzeniem półksiężyców, w guzkowym zapaleniu tętnic i mikroskopowym zapaleniu naczyń.65 Mechanizm udziału przeciwciał MPO-ANCA w rozwoju ZChS jest niejasny; nie wiadomo też, czy miano tych przeciwciał koreluje z aktywnością choroby.
Niektórzy sugerują, że przeciwciała przeciwko MPO podklasy IgG1 i IgG3 mogą "spinać" receptory Fc z MPO związaną na powierzchni neutrofilów i w ten sposób powodować ich pobudzenie oraz uszkodzenie śródbłonka.66 Minami i wsp. opisali chorego na ZChS z kłębuszkowym zapaleniem nerek z tworzeniem półksiężyców, mającego znacznie zwiększone miano przeciwciał MPO-ANCA.65 Po leczeniu prednizolonem kliniczne objawy choroby stopniowo ustąpiły, a miano MPO-ANCA się zmniejszyło.65 Schmitt i wsp. badali markery serologiczne u 16 chorych na ZChS podczas aktywnej i nieaktywnej fazy choroby.67 W fazie aktywnej stężenia ECP, rozpuszczalnego receptora dla interleukiny 2 (sIL-2R) i rozpuszczalnej trombomoduliny były znacząco zwiększone w porównaniu z fazą remisji. Rozpuszczalna trombomodulina jest głównym markerem uszkodzenia środbłonka, a badanie to wykazało ścisłą korelację z sIL-2R. Ponadto zwiększone stężenie sIL-2R w fazie remisji (tj. >1000 j.m./ml) wiązało się z nawrotem choroby.67
Podobnie Shiota i wsp. opisali chorego, u którego stężenie interleukiny 5 (IL-5) korelowało z aktywnością ZChS.68 Zastosowanie prednizolonu spowodowało zmniejszenie liczby eozynofilów, poprawę kliniczną i normalizację stężenia IL-5. Zasugerowano, że IL-5 może pośredniczyć w pobudzaniu dojrzewania, migracji, naciekania i degranulacji eozynofilów w tkankach.
Wysunięto też hipotezę o immunologicznym podłożu choroby.69 U 30 z 96 chorych na ZChS Guillevin i wsp. uznali odczulanie (47%), zaprzestanie doustnej kortykoterapii (27%) i szczepienia (13%) za 3 główne czynniki wywołujące zapalenie naczyń.6 Dlatego zalecają wyjątkową ostrożność podczas odczulania i szczepień u chorych na niestabilną lub ciężką astmę. W pojedynczych doniesieniach sugeruje się udział antygenów wziewnych w patogenezie ZChS. Guillevin i wsp. opisali chorego, u którego 3 epizody ZChS były czasowo związane z kontaktem z gołębiami; biopsja płuca wykazała obecność promieniowców.70 W innym doniesieniu u 30% chorych zapalenie naczyń rozwinęło się po odczulaniu.71 Lanham i wsp. zauważyli, że reakcje nadwrażliwości typu III wywołują astmę i że występujące w zwiększonym stężeniu kompleksy immunologiczne mogą wpływać nie tylko na receptory w oskrzelach, ale także prowadzić do rozwinięcia się zapalenia naczyń.3 W fazie zapalenia naczyń obserwuje się zwiększone miano IgE, ale nie jest to charakterystyczna cecha ZChS.3,72 W modelach zwierzęcych IgE-zależne wydzielanie amin naczynioaktywnych przyspieszało zapalenie naczyń zależne od kompleksów immunologicznych.73


ZChS polekowy

Nie ma zgodności opinii, czy ZChS może być wywołany przez leki. W pojedynczych doniesieniach wiązano ZChS z estrogenową terapią zastępczą,74 przyjmowaniem kokainy w postaci wolnej zasady75 i stosowaniem makrolidów76. Ziarniniakowe zapalenie naczyń i martwicze zapalenie naczyń opisywano również w powiązaniu ze stosowaniem allopurynolu,77 chlorotiazydu,78 karbamazepiny,79 difenylohydantoiny80,81 i chininy82.
Istnieją kontrowersje co do tego, czy przyjmowanie antagonistów receptora leukotrienowego wywołuje ZChS. Po zarejestrowaniu zafirlukastu w 1996 roku pojawiły się liczne doniesienia o występowaniu ZChS u chorych na astmę otrzymujących ten lek.83-87 Zafirlukast, montelukast i pranlukast blokują działanie leukotrienów na drodze antagonizmu receptorowego, natomiast zileuton blokuje powstawanie leukotrienów, hamując 5-lipoksygenazę.88 Nie jest jasne, czy ZChS jest wynikiem bezpośredniego działania tych leków, czy też po prostu następstwem równoczesnego zmniejszenia dawki glikokortykosteroidu (GKS) doustnego, co ujawnia dotychczas tłumione zapalenie eozynofilowe.
Wechsler i wsp. opisali serię 8 chorych na astmę steroidozależną, u których ZChS wystąpił po 3 dniach do 3 miesięcy od zastosowania zafirlukastu i odstawieniu GKS.84 Stan wszystkich chorych poprawił się po ponownym wprowadzeniu GKS i odstawieniu zafirlukastu. Jednym z proponowanych wyjaśnień jest wywołanie zapalenia naczyń przez alergiczną odpowiedź na zafirlukast. Jednakże w badaniach klinicznych obejmujących >6200 chorych na astmę nie stwierdzono takiej niepożądanej reakcji. Dwóch chorych z tej serii miało dyskretne objawy ZChS jeszcze przed rozpoczęciem leczenia zafirlukastem. Honsinger zaproponował wyjaśnienie oparte na mechanizmach biochemicznych i szlakach syntezy.89 Receptor LTB4 jest chemoatraktantem dla eozynofilów i neutrofilów.90 Honsinger zauważył, że nie opublikowano żadnych doniesień o wystąpieniu ZChS podczas terapii zileutonem. Hamując 5-lipoksygenazę, zileuton przeciwdziała pobudzeniu wszystkich receptorów - LTB4, LTC4, LTD4 i LTE4. Jest stosowany znacznie rzadziej niż antagoniści receptora leukotrienowego, dlatego należałoby objąć badaniami większą liczbę chorych, aby potwierdzić taki wniosek. Antagoniści receptora leukotrienowego - zafirlukast i pranlukast, których związek z ZChS opisywano, nie hamują LTB4.87
Za istnieniem związku przyczynowo-skutkowego między stosowaniem leków przeciwleukotrienowych a ZChS przemawiają opisy przypadków wystąpienia ZChS czasowo związanego z leczeniem przeciwleukotrienowym u chorych, u których nie odstawiano ani nie zmniejszano dawki GKS.86,91,92 Katz i Papernik opisali 53-letnią kobietę chorą na astmę steroidozależną, u której w ciągu 2 miesięcy od rozpoczęcia leczenia zafirlukastem rozwinął się jawny ZChS.91 Objawy choroby - ból stawów, osutka plamista-grudkowo i eozynofilia, szybko ustąpiły po 48-godzinnym leczeniu dużymi dawkami GKS i odstawieniu zafirlukastu. Green i Vayonis opisali 2 chorych na astmę steroidozależną, którzy spełnili kryteria rozpoznania ZChS w ciągu 5 i 8 miesięcy od rozpoczęcia leczenia zafirlukastem.92 Knoell i wsp. opisali 47-letniego chorego na astmę steroidozależną, u którego po miesiącu przyjmowania zafirlukastu pojawiły się osutka plamisto-grudkowa, zapalenie zatok przynosowych, ból stawów i eozynofilia.86 Stan tego chorego zdecydowanie się poprawił po zastosowaniu dużych dawek prednizonu i odstawieniu zafirlukastu. Gdy po 5 miesiącach zaprzestano kortykoterapii, w ciągu tygodnia nawróciła eozynofilia i nacieki w płucach.
Innym wyjaśnieniem związku przyczynowego jest ujawnienie się po zakończeniu kortykoterapii wcześniej istniejącej naciekowej choroby eozynofilowej. Zmniejszenie dawki lub odstawienie GKS (ułatwione dzięki zastosowaniu terapii przeciwleukotrienowej) może wystarczyć do pobudzenia dotychczas hamowanego procesu zapalnego.93 Churg i wsp. nazwali to "formes frustes CSS" (niepełny ZChS).94 Wechsler i wsp. opisali później, że mimo niestosowania leków przeciwleukotrienowych u wielu ich pacjentów w ciągu następnego roku - po kolejnym zmniejszeniu dawki GKS - rozwinęły się dalsze objawy ZChS.95 Churg i wsp. opisali 4 chorych na astmę steroidozależną, u których ZChS rozwinął się po odstawieniu lub zmniejszeniu dawki GKS doustnego.94,96,97 Żaden z nich nie otrzymywał leków przeciwleukotrienowych. Autorzy wywnioskowali, że w takich przypadkach ZChS może być częściowo lub całkowicie stłumiony przez kortykoterapię zastosowaną w celu opanowania astmy. Bili i wsp. poczynili podobne spostrzeżenia w swojej serii 7 chorych z pełnym lub niepełnym ZChS.98 ZChS opisano także u chorej na astmę, która przerwała leczenie GKS wziewnymi, ale nie stosowała leków przeciwleukotrienowych.99


Leczenie

Podstawę leczenia ZChS nadal stanowią GKS. Nie przeprowadzono badań nad optymalnym dawkowaniem GKS w celu uzyskania remisji choroby. U chorych z ostrym zajęciem wielu narządów, na przykład z ostrą niewydolnością nerek lub oddechową, bywa wskazane stosowanie metyloprednizolonu dożylnie w dużej dawce (1 g) przez kolejne 3 dni.11 W częstszych, niezagrażających życiu postaciach choroby powinno wystarczyć doustne podawanie prednizonu w dawce dobowej 40-60 mg. Leczenie prednizonem kontynuuje się do czasu całkowitego ustąpienia objawów choroby, a następnie stopniowo odstawia.
Oprócz GKS stosuje się niekiedy także leczenie immunosupresyjne. Guillevin i wsp. przeprowadzili kilka prospektywnych badań z randomizacją u chorych na guzkowe zapalenie tętnic lub ZChS.100 W badaniu z 1991 roku obejmującym 71 chorych stosowano GKS i wymianę osocza, a u niektórych wybranych losowo - dodatkowo cyklofosfamid. Przeżywalność 10-letnia nie różniła się między grupami, ale u chorych otrzymujących cyklofosfamid obserwowano lepszą odpowiedź kliniczną i rzadsze występowanie zaostrzeń choroby. W badaniu z randomizacją przeprowadzonym w 1992 roku, obejmującym 78 chorych na guzkowe zapalenie tętnic lub ZChS, wykazano, że leczenie GKS i wymianą osocza nie zmniejszyło nasilenia choroby ani nie zwiększyło przeżywalności w porównaniu z samą kortykoterapią.101 Zaostrzenia choroby w obu grupach występowały znacznie częściej niż w poprzednim badaniu z zastosowaniem cyklofosfamidu. W 2 innych badaniach chorzy na guzkowe zapalenie tętnic lub ZChS nie odnosili korzyści z dołączenia wymiany osocza do leczenia skojarzonego GKS i cyklofosfamidem.102,103 Nie zaleca się rutynowego stosowania wymiany osocza w początkowym leczeniu chorych na guzkowe zapalenie tętnic lub ZChS.
U chorych na ZChS z powodzeniem stosowano azatioprynę, chociaż nie oceniano takiego leczenia w badaniach prospektywnych.2,10,40 Tatsis i wsp. opisali 3 chorych na ZChS, którzy słabo odpowiedzieli na terapię cyklofosfamidem i wymagali stałego stosowania GKS.104 Zastąpienie cyklofosfamidu interferonem alfa, wstrzykiwanym podskórnie, spowodowało remisję choroby i umożliwiło zmniejszenie dawki GKS. McDermott i Powell opisali chorego, który po niepowodzeniu leczenia azatiopryną i cyklofosfamidem wymagał stałej kortykoterapii.105 Jednak po dodaniu cyklosporyny A można było zmniejszyć dawkę doustnego GKS przy utrzymaniu remisji klinicznej.
Na podstawie wyników powyższych badań GKS pozostają podstawowymi lekami w leczeniu ZChS. Wydaje się, że uogólnione zapalenie naczyń w ZChS dobrze reaguje na samą kortykoterapię; w ciągu kilku miesięcy zazwyczaj można zmniejszyć dawkę GKS. Azatioprynę lub cyklofosfamid można dodać w celu odstawiania GKS i(lub) uzyskania remisji choroby. Guillevin i wsp. uzyskali remisję kliniczną u 91% chorych leczonych samymi GKS lub w połączeniu z cyklofosfamidem bądź wymianą osocza.6


Rokowanie

Odsetek 5-letnich przeżyć wśród chorych na ZChS wynosi 62-79%.2,106 Guillevin i wsp., opierając się na analizie wielowymiarowej 96 chorych na ZChS, wymieniają zawał serca i ciężkie zajęcie przewodu pokarmowego jako czynniki korelujące ze złym rokowaniem i dużym ryzykiem zgonu.6 Za pomocą analizy jednowymiarowej wykazano, że białkomocz >=1 g/d i krótki odstęp czasowy od początku astmy do wystąpienia zapalenia naczyń wiążą się ze złym rokowaniem.2,6 Długoletnia przeżywalność chorych bez objawów niewydolności nerek lub ciężkiego zajęcia przewodu pokarmowego, serca lub nerek wynosiła 87,5%. W tabeli 3 zestawiono przyczyny zgonu chorych z ZChS.


Źródło: www.mp.pl


Zdjęcia: www.mp.pl

zdjęcie 1
Zmiany skórne
Ściany naczyń
Ściany naczyń 2
Autor: Marcel
1 2 3 4 5
Średnia ocena: 4.5
Aby dodać komentarz musisz być zalogowany

STATYSTYKI

zdjęć7598
filmów425
blogów197
postów50485
komentarzy4204
chorób514
ogłoszeń24
jest nas18894
nowych dzisiaj0
w tym miesiącu0
zalogowani0
online (ostatnie 24h)0
Utworzone przez eBiznes.pl

Nasze-choroby.pl to portal, na którym znajdziesz wiele informacji o chorabach i to nie tylko tych łatwych do zdiagnozowania, ale także mających różne objawy. Zarażenie się wirusem to choroba nabyta ale są też choroby dziedziczne lub inaczej genetyczne. Źródłem choroby może być stan zapalny, zapalenie ucha czy gardła to wręcz nagminne przypadki chorób laryngologicznych. Leczenie ich to proces jakim musimy się poddać po wizycie u lekarza laryngologa, ale są jeszcze inne choroby, które leczą lekarze tacy jak: ginekolodzy, pediatrzy, stomatolodzy, kardiolodzy i inni. Dbanie o zdrowie nie powinno zaczynać się kiedy choroba zaatakuje. Musimy dbać o nie zanim objawy choroby dadzą znać o infekcji, zapaleniu naszego organizmu. Zdrowia nie szanujemy dopóki choroba nie da znać o sobie. Leczenie traktujemy wtedy jako złote lekarstwo na zdrowie, które wypędzi z nas choroby. Jednak powinniśmy dbać o zdrowie zanim choroba zmusi nas do wizyty u lekarza. Leczenie nigdy nie jest lepsze od dbania o zdrowie.

Wysokiej jakości bielizna męska już w sprzedaży. |