Choroba Gravesa-Basedowa to najczęstsza przyczyna nadczynności tarczycy. W jej leczeniu endokrynolodzy stosują tyreostatyki. Aby uzyskać trwały efekt, sięgają po radykalne metody - tyreoidektomię i coraz chętniej po jod promieniotwórczy. Każda z wymienionych metod ma ściśle określone wskazania.

U podłoża choroby Gravesa-Basedowa, która występuje 4-7-krotnie częściej u kobiet, leży autoagresja układu immunologicznego wobec antygenów własnej tarczycy. Autoprzeciwciała pobudzające receptor dla TSH (tyreotropiny) na tyreocytach stymulują rozrost gruczołu i uwalnianie hormonów tarczycy; ich stężenie w surowicy znacznie wzrasta. Wczesne wdrożenie terapii pozwala uniknąć poważnych konsekwencji metabolicznych związanych z oddziaływaniem wysokiego stężenia hormonów tarczycy na organizm.
"Chorobę Gravesa-Basedowa, na którą w populacji polskiej zapada 25 na 100 tys. osób rocznie, nazywamy często "rozpoznaniem ulicznym". Wole, wytrzeszcz oczu oraz tachykardia - objawy tworzące tzw. triadę merseburską opisaną przez Karla Basedowa - są łatwo zauważalne i właściwie decydują o rozpoznaniu" - zaznacza prof. dr hab. n. med. Jolanta Kunert-Radek z Kliniki Endokrynologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Obraz kliniczny uzupełniają m.in. intensywne chudnięcie, nadpobudliwość nerwowa, bezsenność, drobnofaliste drżenie rąk oraz zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Badania dodatkowe wykazują wysokie stężenie wolnej trijodotyroniny (fT3) i tyroksyny (fT4) w surowicy, podczas gdy stężenie TSH jest znacznie obniżone lub nieoznaczalne. "Chorobę Gravesa-Basedowa potwierdza wysokie miano przeciwciał przeciw receptorowi dla TSH, tyreoglobulinie oraz peroksydazie tarczycowej" - mówi prof. J. Kunert-Radek.

Najpierw łagodzenie objawów

Celem leczenia choroby Gravesa-Basedowa jest przywrócenie stanu eutyreozy u pacjenta. Stosuje się trzy metody: farmakologiczną, operacyjną oraz jod promieniotwórczy. Wybór terapii zależy od nasilenia procesu chorobowego, rozmiarów wola, wieku oraz stanu klinicznego pacjenta. "W chorobie Gravesa-Basedowa coraz szerzej stosujemy jod radioaktywny - czasem nawet jako leczenie pierwszego rzutu. Jeżeli mamy do czynienia z ciężką postacią nadczynności tarczycy, najpierw łagodzimy objawy choroby - obniżamy stężenie hormonów za pomocą farmakoterapii - mówi prof. J. Kunert-Radek. - Trzeba szybko wyprowadzić pacjenta ze stanu ciężkiej nadczynności, przy której reakcja komórek tarczycy na podanie jodu mogłaby jeszcze bardziej nasilić ciężki stan chorego".
W postępowaniu farmakologicznym stosuje się przede wszystkim preparaty tiamazolu oraz pochodne tiomocznika. Początkowe wysokie dawki leków mają całkowicie zablokować syntezę T3 i T4, by po osiągnięciu stabilnej eutyreozy można było przejść do leczenia podtrzymującego. Ze względu na pokaźne zapasy hormonów związanych z białkami w osoczu i tyreoglobuliną w pęcherzykach tarczycowych, okres ten trwa od kilku tygodni do kilku miesięcy. "Obecnie najchętniej stosowany jest tyrozol lub metizol, czasem metylotiouracyl silniej działający, lecz niekiedy gorzej tolerowany przez pacjentów, oraz propylotiouracyl, preferowany szczególnie w leczeniu kobiet w ciąży" - mówi prof. J. Kunert-Radek. Jednocześnie chorzy przyjmują beta-blokery. Zmniejszają one aktywność układu współczulnego, zwalniają czynność serca i przeciwdziałają zaburzeniom rytmu. Najchętniej podawany jest propranolol, który ponadto najsilniej hamuje konwersję T4 do znacznie aktywniejszej T3.

Stosowanie tyreostatyków wymaga okresowej kontroli chorego - przeciętnie co 2-4 tygodnie - ze szczególnie uważnym monitorowaniem leukocytozy. Niebezpiecznym powikłaniem po tych lekach jest bowiem uszkodzenie szpiku i w konsekwencji granulocytopenia czy krańcowo nawet agranulocytoza. Tyreostatyki mogą również uszkadzać wątrobę. "Dlatego też stwierdzenie leukopenii i/lub trombocytopenii, wystąpienie wysokiej temperatury ciała z owrzodzeniami w jamie ustnej, pojawienie się bólu w okolicy wątroby lub zażółcenie powłok skórnych wymagają natychmiastowego przerwania farmakoterapii. Wszystkie przypadki powikłań po tyreostatykach kończą się zastosowaniem jodu radioaktywnego" - zaznacza prof. J. Kunert-Radek.

Radykalna terapia jodem promieniotwórczym

Podawanie jodu radioaktywnego (131I) to przede wszystkim metoda z wyboru w leczeniu nawrotów choroby Gravesa-Basedowa, szczególnie użyteczna w przypadkach przerwania farmakoterapii z powodu powikłań po tyreostatykach. Jest to metoda również coraz częściej stosowana w terapii pierwszego rzutu nadczynności tarczycy w przebiegu choroby Gravesa-Basedowa.

131I, niszcząc komórki gruczołu promieniowaniem beta, trwale obniża syntezę T3 i T4. Dawka jodu promieniotwórczego odpowiada średnio 20 mCi. Jego aktywność od momentu podania szybko się zmniejsza, ponieważ okres półtrwania pierwiastka wynosi 8 dni. Pacjent przyjmuje kapsułkę z jodem doustnie jednorazowo. "Jest to metoda bezpieczna, tania i łatwa do stosowania, możliwa do realizacji podczas krótkiej hospitalizacji chorego czy nawet w warunkach ambulatoryjnych" - zaznacza prof. J. Kunert-Radek.
Leczenie jodem promieniotwórczym traktowane jest jako terapia radykalna. Jednakże w przeciwieństwie do tyreoidektomii, która wymaga wcześniejszego wprowadzenia pacjenta w stan eutyreozy podawaniem tyreostatyków, 131I można stosować "na gorąco" w stanie nadczynności tarczycy. "Ze względu na niszczące działanie na tarczycę, takie postępowanie nazywamy czasem "bezkrwawą tyreoidektomią" - podkreśla prof. J. Kunert-Radek. Na efekt jodu promieniotwórczego oczekuje się około 6 miesięcy. Dlatego chorzy z hipertyreozą otrzymują dodatkowo tyreostatyki. Endokrynolodzy uzyskują oczekiwany stan eutyreozy z normalizacją stężeń fT3, fT4 i TSH u większości pacjentów leczonych 131I. Jeżeli jednak nie ma pełnego efektu terapii lub dochodzi do nawrotu nadczynności, wówczas jod radioaktywny podaje się ponownie po około roku. "Takie sytuacje zdarzają się rzadko - zaznacza prof. J. Kunert-Radek - zazwyczaj wystarczy jedna dawka 131I".

Leczenie choroby Gravesa-Basedowa jodem promieniotwórczym wiąże się czasem z wprowadzeniem pacjenta w stan niedoczynności tarczycy. "Kiedyś uważano to za powikłanie. W tej chwili hipotyreozę traktuje się jako skutek trwałego zlikwidowania tak ciężkiej choroby, jaką jest nadczynność tarczycy - uspokaja prof. J. Kunert-Radek. - Niedoczynność tarczycy jest chorobą, która bardzo łatwo poddaje się leczeniu tyroksyną i stanowi dla pacjenta zdecydowanie mniejsze zagrożenie".
Terapię jodem radioaktywnym ogólnie uważa się za bezpieczną zarówno dla pacjenta, jak i jego rodziny. Chory przyjmujący 131I staje się źródłem promieniowania, którego dominującą frakcją są krótkie promienie beta, niestanowiące większego zagrożenia dla domowników. Zaleca mu się unikanie bardzo bliskiego kontaktu z małymi dziećmi oraz spanie w osobnym pokoju. "Duże badania statystyczne mówią o całkowitym bezpieczeństwie tego rodzaju leczenia - podkreśla prof. J. Kunert-Radek. - U pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa przy współistniejących guzkach tarczycy, przed podaniem jodu radioaktywnego obowiązuje biopsja cienkoigłowa zmian ogniskowych. Obrazy guzków podejrzewanych o rozrost nowotworowy są przeciwwskazaniem do zastosowania 131I. Postępowaniem z wyboru pozostaje wówczas farmakoterapia i zabieg operacyjny".

Zabronione u kobiet w ciąży

Zasadniczo jedynym bezwzględnym przeciwwskazaniem do zastosowania jodu promieniotwórczego jest ciąża i okres karmienia piersią. Okazuje się jednak, że ciąża u kobiety z chorobą Gravesa-Basedowa przeważnie łagodzi objawy tyreotoksykozy. W organizmie ciężarnej wzrasta pula białek, w tym białek wiążących hormony tarczycy, zmniejszając w ten sposób stężenie wolnych, aktywnych hormonów.
Lekiem stosowanym z wyboru w nadczynności tarczycy u kobiet w ciąży jest propylotiouracyl, który w najmniejszym stopniu przechodzi przez łożysko. "Ponieważ stan niedoczynności tarczycy u ciężarnej niesie za sobą poważne skutki dla płodu, ciężarną staramy się prowadzić na granicy eutyreozy i nadczynności gruczołu. Hormony tarczycy mają ogromne znacznie dla prawidłowego rozwoju płodu" - podkreśla prof. J. Kunert-Radek.

Dla kobiety z chorobą Gravesa-Basedowa leczonej jodem radioaktywnym bardzo ważna jest informacja, czy i kiedy może zajść w ciążę oraz czy taka forma terapii nie niesie potencjalnego niebezpieczeństwa dla przyszłego dziecka. Według ścisłych zaleceń endokrynologów, kobieta nie powinna zachodzić w ciążę przez okres 1 roku od podania jodu. "Co ważne, na podstawie szeroko zakrojonych badań, oceniających dzieci matek leczonych 131I, nie stwierdzono większej liczby wad wrodzonych u dzieci ani zaburzeń w ich rozwoju umysłowym w stosunku do dzieci matek w populacji ogólnej" - mówi prof. J. Kunert-Radek.

Uwaga na zmiany oczne

Dla choroby Gravesa-Basedowa charakterystyczne są postępujące zmiany oczne. Oftalmopatia naciekowo-obrzękowa, nazywana wytrzeszczem złośliwym, ma również podłoże autoimmunologiczne; komórki układu odpornościowego produkują przeciwciała skierowane wobec tkanek oczodołu. W skrajnych przypadkach dochodzi do niedomykalności powiek, wysuszenia i owrzodzeń rogówki.

Zmiany oczne stanowią poważny problem terapeutyczny. "Obecność oftalmopatii wymaga nieco odmiennego postępowania przed podaniem 131I. Obok tyreostatyków, stosuje się równocześnie immunosupresję. W celu zmniejszenia ilości krążących przeciwciał i przeciwdziałania zmianom ocznym, pacjentowi podajemy osłonowo kortykosteroidy" - mówi prof. J. Kunert-Radek.

Tyreoidektomia a przełom tarczycowy

W przypadku wola o dużych rozmiarach podanie jodu radioaktywnego może spowodować obrzęk zapalny gruczołu. Wiąże się on ze zwiększeniem rozmiaru tarczycy i nasileniem ucisku na tchawicę, naczynia oraz sąsiadujące struktury, stanowiąc przyczynę duszności. Dlatego obecność dużego wola z objawami ucisku, w tym wola zamostkowego, jest wskazaniem do tyreoidektomii. Na zabieg operacyjny kieruje się również chorych podejrzanych o rozrost nowotworowy tarczycy oraz pacjentów nie wyrażających zgody na leczenie jodem radioaktywnym.

"Należy podkreślić, że przed zabiegiem chory musi być bezwzględnie doprowadzony do stanu eutyreozy. W przeciwnym razie po operacji mogłoby dojść do bardzo niebezpiecznego chirurgicznego przełomu tarczycowego, czyli stanu krańcowego nasilenia objawów tyreotoksykozy, z narastającą hipertermią, odwodnieniem, pobudzeniem, brakiem orientacji, a w końcu śpiączką - podkreśla prof. J. Kunert-Radek. - Dzisiaj chirurgiczny przełom tarczycowy jest praktycznie niespotykany. Wiąże się to z jednej strony z doskonałym przygotowaniem pacjentów do operacji tarczycy, z drugiej zaś z wyczuleniem chirurgów na możliwość nierozpoznanej nadczynności tarczycy u chorych kwalifikowanych do wszelkich zabiegów. Nieco częściej obserwuje się stany przedprzełomowe czy przełom tarczycowy tzw. internistyczny, związany z nagłym przerwaniem leczenia tyreostatykami, współistniejącym stresem i innymi ciężkimi chorobami lub urazami".

U niemal połowy pacjentów z chorobą Gravesa-Basedowa wyleczonych farmakologicznie dochodzi do nawrotów nadczynności tarczycy. Skuteczna terapia jodem radioaktywnym może również wprowadzić chorego w niedoczynność gruczołu, a więc stan wymagający ciągłej substytucji hormonami tarczycy. "Dlatego rozpoznanie choroby Gravesa-Basedowa wiąże się z obserwacją pacjenta przez całe życie - mówi prof. J. Kunert-Radek. - Zasadniczo nadczynność tarczycy w chorobie Gravesa-Basedowa możemy leczyć ambulatoryjnie. W naszej klinice hospitalizujemy zazwyczaj pacjentów w ciężkim stanie przedprzełomowym. Mamy również wielu pacjentów z powikłaniami ocznymi leczonych intensywną steroidoterapią. U pacjentów z nawrotową nadczynnością tarczycy preferujemy leczenie jodem promieniotwórczym i muszę powiedzieć, że uzyskujemy świetne wyniki".


Źródło: www.pulsmedycyny.com.pl