Pogodny, letni dzień. Na dziedzińcu, w ruinach starego zamku, opodal miasta odbywa się turniej rycerski. Młodzi ludzie w zbrojach toczą między sobą pojedynki.

Wokół dziewczęta w strojach z epoki i przygodni widzowie zwabieni urokiem malowniczego widowiska. Wśród nich lekarz z żoną i dwoma synkami. Nagle jeden z walczących pada na ziemię. Drugi klęka przy nim, a po chwili woła: "Ojej, co ja mu zrobiłem? On jest chyba nieprzytomny. Przecież nie uderzyłem go mocno". Wszyscy przerywają walkę.

Stan poważnego zaburzenia świadomości, jeśli jest połączony ze zwiotczeniem mięśni, może powodować pełną niedrożność dróg oddechowych na skutek zapadania się języka. Stanowi więc poważne zagrożenie życia. Dlatego lekarz podchodzący do leżącego patrzy, jak on oddycha. Widzi, że mężczyzna oddycha ciężko, co 5-6 sekund (a więc 10-12/min), bez charczenia i świstów. Oznacza to, że drogi oddechowe (A) są drożne, a oddech (B) wydolny. Po zdjęciu rękawicy można ocenić stan krążenia (C), badając tętno na tętnicy promieniowej. Jest ono słabo wyczuwalne, około 40/min. Badany teraz otwiera oczy, początkowo jest splątany (D), ale po chwili zaczyna odpowiadać na stawiane przez lekarza pytania (wg schematu AMPLE - ramka).

Zaprzecza, że jest na coś uczulony. Na stałe nie przyjmuje żadnych leków, ale dzisiaj zażył aspirynę, bo rano czuł się "rozbity". Na nic poważnego nie chorował, jedynie przed miesiącem, kiedy był na obozie żeglarskim na Mazurach, coś go ugryzło w nogę i przez kilka dni miał duże zaczerwienienie, a wieczorem dreszcze. Koleżanka dawała mu paracetamol, i jakoś przeszło. Dzisiaj rano zjadł na śniadanie bułkę z żółtym serem i wypił herbatę. Od wczoraj odczuwa ból w stawach i jest trochę słabszy, ale bardzo mu zależało na udziale w turnieju, bo jest w tym dobry, więc spróbował. W pewnej chwili zrobiło mu się "ciemno przed oczami" i nie wie, co się stało. Próbuje wstawać, ale nie ma siły. Koledzy przystępują do zdejmowania jego zbroi.

Tymczasem żona lekarza przynosi z samochodu stojącego na parkingu pod zamkiem apteczkę, więc można zmierzyć ciśnienie tętnicze. Wynosi ono 70/50 mm Hg. Tętno jest nadal wolne. Poza przejściową utratą świadomości występują więc 2 niepokojące objawy - zwolnienie tętna poniżej 40/min i spadek ciśnienia tętniczego. Sytuacja wymaga zatem wezwania zespołu ratownictwa medycznego mogącego prowadzić zaawansowane zabiegi resuscytacyjne. Po telefonicznym zawiadomieniu dyspozytora pogotowia ratunkowego się okazuje, że pomocy można oczekiwać w czasie 15-20 minut. Lekarz decyduje się w takiej sytuacji rozpocząć doraźne leczenie bradykardii. Wstrzykuje dożylnie 0,5 mg atropiny, a ponieważ nie stwierdza przyśpieszenia tętna, po 5 minutach wstrzykuje następną, taką samą dawkę. Również bez efektu. Lekarz wie, że maksymalnie może podać do 3 mg atropiny. Pamięta również, że czasem można próbować uzyskać przyśpieszenie czynności serca szybkimi, miarowymi uderzeniami w jego okolicę, ale czeka na efekt działania leku.

Przyjeżdża karetka pogotowia. Kierujący zespołem ratowników zleca szybko podanie pacjentowi tlenu przez maskę, wprowadzenie kaniuli do żyły i założenie pulsoksymetru. Po uzyskaniu od będącego na miejscu lekarza zebranych przez niego informacji, mając do dyspozycji defibrylator, przystępuje do oceny rytmu serca. Elektrokardiogram, widoczny na ekranie defibrylatora, wykazuje dość szybko pojawiające się załamki P i nieskoordynowane z nimi szerokie zespoły QRS o częstotliwości 36/min. Świadczy to o dystalnym bloku przedsionkowo-komorowym (AV) III stopnia (ryc. 1), a więc w zestawieniu z obrazem klinicznym - o niebezpieczeństwie asystolii. W świetle tego przebyte gwałtowne zasłabnięcie z utratą świadomości należy traktować jako trwający 10-15 sekund napad MAS (Morgagniego, Adamsa i Stokesa).

Najpewniejszym sposobem zabezpieczenia pacjenta przed asystolią jest narzucenie rytmu serca rozrusznikiem elektrycznym; w warunkach pozaszpitalnych elektrostymulacją przezskórną (film, www.ratownictwo.pl). Ponieważ dostępny na miejscu defibrylator ma taką funkcję, zrezygnowano z podawania alternatywnych leków i naklejono na skórę elektrody do stymulacji - jedną w okolicy przedsercowej, a drugą pod lewą łopatką

Rozpoczęcie elektrostymulacji przezskórnej może być dla pacjenta bolesne i powinno być poprzedzone analgosedacją. W tym celu chory otrzymuje dożylnie 0,1 mg fentanylu i 2,5 mg midazolamu. Po sprawdzeniu, jak pacjent oddycha, i ostrzeżeniu innych ratowników, aby się odsunęli od chorego, można teraz rozpocząć elektrostymulację z częstotliwością 80/min i stopniowo zwiększać natężenie prądu stymulacji. O skuteczności elektrostymulacji ("przechwyceniu" rytmu) świadczy pojawianie się zespołów QRS po impulsach stymulatora, tzw. iglicach Ustawia się natężenie prądu stymulacji o 10% większe niż konieczne do przechwycenia rytmu.

Tak zabezpieczony pacjent może być już transportowany do szpitala, który należy wcześniej zawiadomić, że konieczna będzie pilna konsultacja kardiologiczna i ewentualnie wprowadzenie elektrody endokawitarnej. Ponieważ najbliższy szpital dysponuje intensywną opieką kardiologiczną w stosownym zakresie, pacjent oddycha sprawnie, a odległość jest niewielka, nie ma bezwzględnej konieczności zapewnienia drożności dróg oddechowych intubacją dotchawiczą. W innym wypadku należy uzyskać zgodę na transport do ośrodka specjalistycznego.

Można rozważać przyczyny nagłego wystąpienia bloku AV III° u zdrowego uprzednio, młodego człowieka. Z wywiadu wynika, że jedną z możliwości jest wystąpienie wczesnych, rozsianych (narządowych) objawów przenoszonej przez kleszcze boreliozy z Lyme, co będzie wymagało przeprowadzenia w szpitalu badań serologicznych. Jest to zbyt rzadko rozpoznawana, choć dość powszechna choroba, która zwykle się ogranicza do różnorodnych objawów ze strony mięśni, stawów i układu nerwowego, ale może przebiegać z zapaleniem mięśnia serca i nagłym wystąpieniem bloku serca. Jeśli przypuszczenie to się potwierdzi, można będzie liczyć na cofnięcie się zaburzeń przewodnictwa po odpowiednim leczeniu. Inną możliwością jest ujawnienie się kardiomiopatii przerostowej u intensywnie trenującego młodego człowieka, co oczywiście pogarsza rokowanie, a da się potwierdzić lub wykluczyć za pomocą badania echokardiograficznego.





Źródło: www.mp.pl