Badanie ultrasonograficzne (USG) należy obecnie do rutynowych badań, które zaleca się celem wykluczenia wad rozwojowych u noworodków. Zwykle neonatolog, otrzymując wynik USG jamy brzusznej i miednicy mniejszej dziecka płci żeńskiej, nie znajduje w nim oceny wielkości i struktury jajników. Być może wynika to z faktu, że nie zawsze jajniki można uwidocznić. Jajnik noworodka w pierwszych dobach życia mierzy zaledwie ok. 1 cm średnicy i waży ok. 250–350 mg. Brak oceny jajników może być również powodowany tym, że nie jest ona dokonywana rutynowo, a tylko w sytuacjach budzących niepokój. Do takich należą powiększenie jajników, zmieniona struktura oraz obecność torbieli.

Pacjenci i metodyka

W latach 2003–2005, w Klinice Patologii Noworodków, Niemowląt i Kardiologii Akademii Medycznej w Lublinie hospitalizowano 9 noworodków płci żeńskiej, u których badaniem ultrasonograficznym miednicy mniejszej stwierdzono obecność torbieli jajników. Wiek płodowy obserwowanych noworodków wahał się od 27 do 40 tyg. Wiek chronologiczny dzieci, liczony od zapłodnienia do pierwszego badania, wynosił od 38 do 46 tyg. A zatem, znajdujące się w badanej grupie wcześniaki osiągnęły dojrzałość noworodków donoszonych. Badania przezbrzuszne miednicy mniejszej wykonywano aparatem Siemens Elegra z użyciem głowicy liniowej 5–7,5 MHz, z sektorowym odwzorowaniem obrazu. U 4 dzieci oznaczono stężenie folitropiny (FSH), lutropiny (LH) i estradiolu w surowicy.

Wyniki obserwacji

U 3 spośród 9 obserwowanych noworodków stwierdzano cysty jajników, których wielkość wahała się od 7–10 mm. Badania kontrolne wykonane po 8 tyg. wykazywały drobnopęcherzykową budowę jajników, w których wielkość cyst nie przekraczała 5 mm. U pozostałych 6 pacjentów torbiele w jajnikach były większe. U 1 z dziewczynek (pacjent 2.), z porodu przedwczesnego (27. hbd, masa urodzeniowa 960 g), badanej w 42. tyg. wieku chronologicznego, torbiele widoczne były w obu jajnikach. Opisywano je jako przestrzenie płynowe, poprzedzielane septami o łącznym wymiarze 38 x 14 mm w jajniku prawym i 33 x 25 mm w jajniku lewym (ryc. 1.). Podczas następnych badań, wykonanych w 3., a następnie 9. tyg. od badania pierwszego stwierdzano stopniowe zmniejszanie się torbieli. Kiedy dziecko miało 5 mies. wymiary cyst nie były większe niż 7 mm. U 3 noworodków (pacjent 1., 3., 4.). torbiele opisywane były tylko po stronie prawej, u 2 po stronie lewej (pacjent 5. i 6.). W ciągu 8–9 tyg. obserwacji, u 5 spośród 6 noworodków torbiele jajników znacznie zmniejszyły się lub znikły całkowicie. Jedno dziecko (pacjent 6.) wymagało interwencji chirurgicznej. Dziewczynka ta była wcześniakiem urodzonym w 36. tyg. ciąży. Torbiel stwierdzono przypadkowo w 14. dobie po urodzeniu. Opisano ją jako dobrze odgraniczony twór z unaczynioną torebką, zlokalizowany w podbrzuszu po stronie lewej. Jego wymiary wynosiły 30x27x23 mm. Miał on niejednorodną hipoechogeniczną strukturę wewnętrzną, co wskazywało na przestrzeń płynową z obecnością zagęszczonej treści.

Zmiana stykała się z lewym jajnikiem, którego wymiary wynosiły 19x10 mm, natomiast objętość 1 cm3. Jajnik prawy miał wymiary 18x8 mm. Oba jajniki określono jako drobnopęcherzykowe. Badanie USG powtórzono za tydzień i okazało się, że opisywany uprzednio zbiornik płynowy po stronie lewej znajduje się po stronie prawej, w styczności z jajnikiem prawym, co wskazywałoby na obecność szypuły. Zarówno wymiary, jak i struktura zbiornika nie zmieniły się. Po konsultacji chirurgicznej dziecko przeniesiono do Kliniki Chirurgii i Traumatologii Dziecięcej AM w Lublinie, gdzie metodą klasyczną usunięto skręconą, uszypułowaną, krwotoczną torbiel lewego jajnika, o średnicy 30 mm. Badaniem patomorfologicznym stwierdzono, że była to torbiel czynnościowa, której ściana wykazywała cechy martwicy z obecnością zwapnień.

U 4 spośród 9 obserwowanych noworodków oznaczono stężenia FSH, LH oraz estradiolu w surowicy. U jednego z nich, z pęcherzykami w jajnikach nieprzekraczającymi 8 mm (pacjent nie ujęty w tab. 1.), stężenia hormonów były niskie i wynosiły odpowiednio: FSH – 1,56 mIU/mL, LH – 0,15 mIU/ml, estradiol poniżej 18 pg/ml. U 3 pozostałych stężenia badanych hormonów okazały się wyższe. U dziewczynek z numerami 4. i 5. stężenia FSH wynosiły odpowiednio 6,8 i 6,08 mIU/mL, stężenia LH 1,09 i 1,13 mIU/mL, stężenia estradiolu poniżej 20 pg/ml. U dziewczynki z numerem 2., w pierwszym badaniu stężenie FSH wynosiło 5,64 mIU/mL, LH – 6,83 mIU/mL, estradiolu – 90 pg/ml. Jak już wspomniano, było to dziecko z porodu przedwczesnego, które przyjęto do kliniki w 15. tyg. życia, w stanie ogólnym dobrym, celem wykonania badań kontrolnych. W czasie badania fizykalnego zwrócono uwagę na powiększoną łechtaczkę i obrzęknięte wargi sromowe. Objawy te były powodem wykonania USG jamy brzusznej i miednicy mniejszej, która wykazała obecność torbieli jajników. Stężenie 17-OH-progesteronu okazało się prawidłowe. W 8. tyg. obserwacji wygląd zewnętrznych narządów płciowych nie odbiegał od normy dla wieku, stężenie estradiolu wynosiło 30 pg/ml, a torbiele jajników były wyraźnie mniejsze.

Dyskusja

Rozpowszechnienie badań ultrasonograficznych sprawiło, że wykrywalność torbieli znacznie zwiększyła się. Z badań Cohena i wsp. wynika, że w jajnikach dzieci do 24. mies. życia drobne torbielki stwierdza się aż u 84 proc., natomiast większe torbiele, o średnicy powyżej 9 mm, aż u 18 proc. dziewcząt. Torbiele jajników mogą powstawać już w okresie płodowym. Ich etiologia nie jest do końca jasna. Uważa się, że są one wynikiem hiperstymulacji gonad, powodowanej niedojrzałością mechanizmu sprzężenia zwrotnego osi podwzgórze – przysadka mózgowa – jajnik, a także wynikiem niewydolności łożyskowej. W okresie życia płodowego dziecko znajduje się pod wpływem hormonów matczynych, ale też wytwarza hormony własne. Gonadoliberyna oraz lutropina (LH) i folitropina (FSH) wykrywane są w podwzgórzu i przysadce mózgowej płodu już ok. 10. tyg. życia. Około 25. tyg. stężenia gonadotropin przysadkowych we krwi płodu osiągają wartości maksymalne, po czym obniżają się. Zmniejszenie stężenia gonadotropin płodu powodowane jest podwyższającym się stężeniem ciążowych hormonów steroidowych matki, które działają na przysadkę mózgową płodu na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego. Po porodzie, oddzielenie noworodka od matki, a tym samym od źródła matczynego i łożyskowego estrogenu i progesteronu sprawia, że uwolnione spod ujemnego sprzężenia zwrotnego noworodkowe FSH i LH ponownie podwyższają się. W pierwszym kwartale pierwszego roku życia pozałonowego, stężenie gonadotropin u niemowlęcia płci żeńskiej może okresowo wzrosnąć nawet do maksymalnych poziomów notowanych u dorosłej, miesiączkującej kobiety. Wynikiem tego wzrostu jest przejściowe zwiększenie stężenia estradiolu, co wiąże się z falą dojrzewania i atrezji pęcherzyków jajnikowych dziewczynki i możliwością powstawania torbieli. Jak wynika z badań Dolgina i współautorów blisko 85 proc. torbieli jajnika u noworodków ma pochodzenie follikularne lub lutealne. W prezentowanych badaniach stężenia hormonów płciowych oznaczano u 4 dzieci. U 2 z nich stężenie FSH było bliskie 6 mIU/mL, natomiast stężenie estradiolu nie przekraczało 20 pg/ml. U 1 dziecka stwierdzono zarówno podwyższone stężenie FSH, jak i LH oraz estradiolu. Dzieci z podwyższonym FSH miały torbiele jajników, których średnica przekraczała 10 mm. Czwarte dziecko miało stosunkowo niskie stężenia hormonów i małe torbiele (poniżej 10 mm) w jajnikach.

Należy zaznaczyć, że torbiele jajników nie są jedynymi torbielami wykrywanymi podczas badań USG jamy brzusznej u noworodków. Wśród zmian o podobnym obrazie ultrasonograficznym wymieniane są: zdwojenie przewodu pokarmowego, malformacje naczyń limfatycznych, pseudocysty powstałe w wyniku perforacji jelit i zapalenia otrzewnej, torbielowatość nerek, czy cysty będące poszerzonymi drogami żółciowymi. Z rzadszych zmian, które również mogą przybierać formę cyst wymieniane są potworniaki. Niekiedy torbiele osiągają tak duże rozmiary, że trudno ustalić ich pochodzenie. Zważywszy na częstość występowania zalecane jest, aby w przypadku wątpliwości diagnostycznych na wstępie wykluczyć jajnikowe pochodzenie torbieli.

Jak już wspomniano na wstępie, stwierdzenie torbieli jajników u noworodków ciągle budzi wiele niepokoju i niepewności co do dalszego postępowania. Według Dolgina i wsp. torbiele proste, o średnicy mniejszej niż 5 cm nie wymagają leczenia, wymagają natomiast stałej kontroli ultrasonograficznej. Są to zwykle torbiele asymptomatyczne, które w większości ulegają samoistnej regresji. W przypadku większych torbieli może dojść do powikłań w postaci krwawienia do torbieli, skrętu lub pęknięcia torbieli. Opisywane w niniejszej pracy torbiele nie dawały objawów klinicznych. Ich średnica nie przekraczała 4 cm, dlatego też zalecano jedynie okresowe kontrole, aby upewnić się czy nie powiększają się. U dziecka operowanego torbiel miała średnicę 3 cm. W tym przypadku o przeprowadzeniu zabiegu zdecydowała nie wielkość zmiany, a brak pewności co do jej charakteru. Śródoperacyjnie okazało się, że jest to skręcona torbiel krwotoczna, którą usunięto z pozostawieniem miąższu jajnika.



Źródło: www.termedia.pl