Myasthenia Gravis chorobą objawiającą się nadmierną mięśni prążkowanych (szkieletowych). Choroba nie dotyczy mięśni gładkich : serca, ścian naczyń krwionośnych, jelit, pęcherza moczowego.

Nadmierna męczliwośćmięśni spowodowana jest zaburzeniami w przekazywaniu impulsu nerwowego na połączeniu nerwowo-mięśniowym.

Choroba występuje u osób w każdym wieku, niezależnie od płci. Występuje we wszystkich szerokościach geograficznych i dotyczy wszystkich ras. Najczęściej ujawnia się u ludzi między 18 a 30 rokiem życia - w tym okresie kobiety chorują od dwóch do czterech razy częściej. Kolejny szczyt zachorowań występuje w wieku 45-55 lat i wtedy proporcje między kobietami i mężczyznami wyrównują się, a w grupie powyżej 50-60 roku życia częściej chorują mężczyźni. Miastenia u dzieci poniżej 16 lat stanowi ok. 10 - 16 % wszystkich chorych. Wśród dzieci najmłodszych (do 4 lat) stosunek chłopców do dziewczynek wynosi 1:1, natomiast u dzieci starszych występowanie miastenii u dziewczynek jest ok. 3 razy częstsze niż u chłopców.

Miastenia jest chorobą rzadko spotykaną, a co za tym idzie mało znaną w społeczeństwie. Choruje na nią ok. 8 do 12 osób na 100.000. Nie jest chorobą dziedziczną. W ok. 15 % przypadków miastenia występuje łącznie z innymi chorobami autoimmunoligicznymi, takimi jak: reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty, nadczynność tarczycy, pęcherzyca, łuszczyca, zapalenie wielomięśniowe lub stwardnienie rozsiane.

Pierwsze wzmianki mogące opisywać miastenię pojawiły się w roku 1672 w książce "De anima brutorum quae hominis vitalis ac sensitiva est, exercitationes duae", którą napisł Thomas Willis (1621-1675). Opisuje on w niej przypadek kobiety, która czasowo straciła siłę głosu i stała się "niema jak ryba". Jednak jako pierwszy opisany przypadek myasthenia gravis przyjmuje się opis Samuela Wilksa (1824-1911) z roku 1877.
W roku 1877 Wilhelm Heinrich Erb (1840-1921), a w roku 1893 Samuel V. Goldflam (1852-1932) opisali myasthenia gravis pseudoparalytica, którą od tego czasu nazywa się także czasami chorobą Erba-Goldflama. Pierwszym znaczącym wydarzeniem w farmakologicznym leczeniu miastenii było zastosowanie w roku 1934 przez Mary Broadfoot Walker (1896 - ?) fizostygminy (zastąpiona w 1935 przez neostygminę).
W 1955 roku K.E. Osserman wprowadził do leczenia pirydostygminę (stosowaną w leku "Mestinon). W latach '80 w leczeniu miastenii zaczęto stosować steroidy oraz inne leki immunosupresyjne. Operacyjną metodę leczenia miastenii (usunięcie grasicy - tymektomię) zastosował po raz pierwszy, w roku 1936, Alfred Blalock (1899 - 1964).

Objawy

Podstawową cechą choroby jest osłabienie i zmęczenie mięśni po wysiłku ustępujące po odpoczynku. Mięśnie podczas pracy stopniowo słabną i może dojść do ich pełnego bezwładu. W początkowym okresie choroba może przebiegać z krótkotrwałymi rzutami i remisjami.

Najczęściej (w ok. 60 % przypadków) pierwszym objawem choroby jest >męczliwość mięśni poruszających gałką oczną i mięśni poruszających powieki. Powoduje to dwojenie się obrazów, niewyraźne widzenie oraz opadanie powiek - przez wiele lat mogą to być jedyne objawy miastenii !.

Objęcie chorobą mięśni gardła, krtani i jamy ustnej manifestuje się zaburzeniami mowy, trudnościami w gryzieniu i połykaniu pokarmów - chory nie może żuć, nie może połknąć pokarmu (należy uważać na możliwość zadławienia się !), mowa staje się w trakcie mówienia niewyraźna, może dochodzić do opadania żuchwy. Nadmierna męczliwość mięśni twarzy zmienia mimikę twarzy chorego - uśmiech staje się niepełny, bardziej płaski - tzw. uśmiech poprzeczny - spowodowany niemożnością rozciągnięcia i ściągnięcia mięśnia okrężnego ust, pojawia się brak marszczenia czoła, niedomykanie powiek.

Zajęcie przez miastenię rąk objawia się trudnościami w wykonywaniu codziennych czynności takich jak mycie, czesanie, pisanie, trzymanie telefonu, układanie rzeczy na półkach itp. Przy wykonywaniu tych czynności ręce stopniowo słabną i opadają.
Przy zajęciu mięśni nóg chory ma trudności w poruszaniu się np. utrudnione jest chodzenie po schodach, wstawanie z pozycji kucznej, siedzącej czy leżącej. Po dłuższym chodzeniu chory może upaść.

Najbardziej niebezpiecznym objawem miastenii są trudności w oddychaniu - w takim przypadku chorzy często wymagają leczenia w oddziale intensywnej terapii - pacjenci najczęściej kwalifikują się do zintubowania i sztucznego wspomagania oddechu.

Przebieg choroby bywa najczęściej powolny. Rzadko zdarza się, że choroba dotyczy wszystkich mięśni i rozwija się w krótkim czasie. Męczliwość mięśni może rozwijać się w ciągu kilku dni lub tygodni albo pozostawać na tym samym poziomie przez długi okres czasu. Objawy choroby są zmienne w ciągu dnia, zwykle rano męczliwość jest mniejsza niż wieczorem.

Niemal u każdego pacjenta przebieg choroby jest inny, ale jest to choroba przewlekła i należy nauczyć się z nią żyć. Objawy miastenii mogą ustąpić na miesiące albo nawet lata i potem znów powracać.

Czynnikami wyzwalającymi wystąpienie pierwszych objawów choroby (a także powodującymi ponowny nawrót objawów lub zaostrzenie choroby) mogą być: infekcje wirusowe lub bakteryjne, przebywanie w bardzo gorącej temperaturze, czynniki hormonalne, leki powodujące zaburzenia transmisji nerwowo-mięśniowej (narkoza z użyciem kurary lub środków kuraropochodnych, penicylamina). Zmiana pogody i stresy emocjonalne mogą powodować nasilenie objawów miastenii.

W przebiegu choroby występują szczególne nasilenia objawów - są to tzw. przełomy chorobowe. Wyróżniamy dwa rodzaje przełomu: miasteniczny i cholinergiczny style='font-family:Verdana'>. Oba przełomy cechuje wystąpienie ostro narastającego osłabienia mięśni -  łącznie z mięśniami oddechowymi.

Przełom miasteniczny - jest to nasilenie objawów miastenicznych z powodu gwałtownego postępu choroby lub stosowania zbyt małych dawek leków przeciwcholinoesterazowych albo zmniejszenia się wrażliwości na te leki. Stan taki może być groźny dla życia pacjenta jeżeli nasilenie objawów dotyczy mięśni oddechowych oraz mięśni gardła i jamy ustnej. W przypadku wystąpienia przełomu miastenicznego pacjent powinien natychmiast zgłosić się do lekarza !!!.

Przełom cholinergiczny - spowodowany jest przedawkowaniem leków przeciwcholinoesterazowych. Związany jest on z przyjęciem nadmiernej dawki lub utrzymaniem niezmienionej dawki leku mimo poprawy, która wystąpiła podczas leczenia. Objawy przełomu cholinergicznego to: osłabienie mięśni, bóle i zawroty głowy, uczucie lęku, bardzo wąskie źrenice, niewyraźne (zamazane) widzenie, ślinotok, przyspieszone bicie serca, poty, wymioty, biegunka, zrywanie i skurcze mięśni, pobudzenie psychoruchowe. Przy wystąpieniu przełomu cholinergicznego należy również niezwłocznie zgłosić się do lekarza !!!.

Przyczyny choroby

Mięśnie szkieletowe naszego ciała sterowane są impulsem nerwowym pochodzącym z mózgu. U chorych z miastenią przekazywanie impulsu z nerwu do mięśnia jest utrudnione  co powoduje nadmierną męczliwość.

W normalnych warunkach impuls docierający do zakończenia nerwu (do płytki nerwowo-mięśniowej) uwalnia z nerwu substancję chemiczną zwaną acetylocholiną, która łączy się z receptorem acetylocholiny na części mięśniowej płytki nerwowo-mięśniowej - powoduje to dotarcie impulsu z nerwu do mięśnia.

W miastenii wytwarzanie acetylocholiny jest prawidłowe, natomiast zmniejszona jest znacznie (nawet do 80%) ilość receptorów po stronie mięśniowej mogących przyjąć tę substancję i przekazać impuls do mięśnia. Redukcja ilości receptorów acetylocholiny spowodowana jest zablokowaniem lub zniszczeniem ich przez przeciwciała. Obecność przeciwciał w miastenii potwierdza autoimmunologiczny (autoagresywny) charakter tej choroby. Prawdopodobne działanie przeciwciał na synapsę nerwowo-mięśniową odbywa się za pomocą kilku mechanizmów, do których należą: blokowanie receptorów - co uniemożliwia wiązanie się w tych miejscach acetylocholiny, uszkadzanie strukturalne po stronie mięśniowej synapsy (płytki nerwowo-mięśniowej), przyspieszanie naturalnego procesu degradacji receptorów acetylocholiny - w wyniku tego zostaje zaburzona równowaga pomiędzy ich stałym tworzeniem się i rozpadaniem. Badania wykazały, że w płytce nerwowo-mięśniowej u chorych na miastenię znajduje się zaledwie 1/3 liczby receptorów acetylocholiny w porównaniu z mięśniem zdrowym.

Męczliwość mięśni objawia się wtedy gdy acetylocholina nie może aktywować wystarczającej ilości receptorów na płytce nerwowo-mięśniowej. Na ogół zmniejszenie liczby receptorów acetylocholiny jest zgodne z nasileniem objawów klinicznych miastenii, natomiast liczba przeciwciał przeciw receptorom acetylocholiny często, ale nie zawsze odpowiada zwiększeniu objawów i przebiegowi choroby - np. w miastenii ocznej lub w okresie remisji miano przeciwciał jest niskie lub nie stwierdza się ich w ogóle.

Związek grasicy z miastenią

Grasica jest częścią systemu odpornościowego człowieka. Gruczoł ten zlokalizowany w klatce piersiowej, normalnie powinien zaniknąć w okresie dojrzewania.

U chorych na miastenię (u około 60 %) stwierdza się przetrwałą formę grasicy, która odgrywa główną rolę w wytwarzaniu przeciwciał przeciwko acetylocholinie, które blokują receptory na płytce nerwowo-mięśniowej. U 15 % chorych oprócz przetrwałej formy grasicy występuje również guz grasicy zwany grasiczakiem.

Ciąża i miastenia

Ciąża jest często czynnikiem wyzwalającym pierwsze objawy miastenii. W pierwszym okresie ciąży chora czuje się gorzej, w drugiej połowie objawy choroby są mniej nasilone lub nawet ustępują. Bardzo rzadko obserwuje się nasilenie objawów w drugiej połowie ciąży - w takim przypadku można podawać steroidy, immunoglobuliny oraz stosować plazmaferezę. W czasie ciąży, porodu, połogu i karmienia dziecka nie ma przeciwwskazań do podawania chorej leków przeciecholinoesterazowych (Mytelase lub Mestinon - do około 5 tabletek).

Poród powinien odbywać się w sposób naturalny - macica jest mięśniem gładkim, a nie prążkowanym i dlatego problemy położnicze u chorych na miastenię występują rzadko. Przerwanie ciąży może spowodować bardzo znaczne nasilenie objawów miastenii.

Miastenia przejściowa noworodków

Spowodowana jest ona przekazaniem płodowi, poprzez łożysko, przeciwciał krążących we krwi matki chorej na miastenię. Po kilku tygodniach dziecko zdrowieje w wyniku naturalnej degradacji otrzymanych od matki przeciwciał.  Miastenia przejściowa występuje u 12 - 19 % noworodków urodzonych przez matki chore na miastenię. W jednakowym procencie chorują noworodki płci męskiej i żeńskiej. Charakterystycznymi objawami u noworodków z miastenią przejściową są: ogólna wiotkość, mała ruchliwość, uboga mimika, słaby krzyk, trudności w karmieniu z powodu zaburzeń ssania. Stosunkowo rzadko występują zaburzenia oddychania.
Objawy choroby pojawiają się zwykle w pierwszej dobie życia i utrzymują się od 1 do 6 tygodni (średnio 3 tygodnie). Przyjmowanie przez matkę leków przeciwcholinoesterazowych może opóźnić wystąpienie pierwszych objawów. Miastenia przejściowa występuje u noworodka niezależnie od nasilenia objawów choroby u matki - znane są przypadki urodzenia noworodka z miastenią przez matkę będącą w stanie remisji. Przeciwciała przeciw receptorom acetylocholiny stwierdza się (w ciągu pierwszych 3 miesięcy życia) u wszystkich  dzieci urodzonych przez matki chore na miastenię, ale jak do tej pory nie wyjaśniono dlaczego tylko u części z nich występuje przejściowa miastenia noworodków.



Źródło: www.idn.org.pl