Streszczenie

Przedstawiono materiał obejmujący 5000 elektroresekcji gruczolaka stercza. W tej grupie było 392 chorych, u których poza gruczolakiem stwierdzono kamicę pęcherza moczowego, guzy pęcherza (raki i bro­dawczaki), uchyłki pęcherza moczowego oraz zwężenia cewki moczo­wej. Postępowanie przy kamicy pęcherzowej uzależniano od wielkości kamienia i gruczolaka oraz stanu chorego, natomiast przy guzie pę­cherza od jego umiejscowienia i zalegania moczu w pęcherzu moczo­wym. Nie usuwano uchyłków pęcherza w czasie elektroresekcji gru­czolaka stercza. Jeżeli stwierdzono zwężenie cewki wykonywano ure-trostomię wewnętrzną, a elektroresekcję gruczolaka stercza uzależnia­no od stopnia jej zwężenia.

Gruczolak stercza i równocześnie inne choroby dolnych dróg moczo­wych stanowią poważny problem i mogą sprawiać wiele kłopotu tak choremu jak i leczącemu lekarzowi.

Nasze doświadczenie opiera się o 5000 przezcewkowej elektroresekcji (ERS) gruczolaka stercza (GS). W tej grupie było 392 chorych, którzy poza GS mieli inne choroby dolnych dróg moczowych.

MATERIAŁ I SPOSOBY LECZENIA

I. Najczęściej bo u 278 chorych stwierdzono, poza gruczolakiem ster­cza, kamicę pęcherza moczowego. Zachodzi pytanie jak z takimi chory­mi należy postępować? Uzależniamy to od wielkości GS, wielkości ka­mienia w pęcherzu moczowym i stanu ogólnego chorego. O ile kamień czy kamienie są nieduże, ogólny stan chorego jest dobry, to bez względu na wielkość GS najpierw miażdżymy kamienie, a następnie usuwamy gruczolak za pomocą ERS. W ten sposób postąpiliśmy u 233 chorych. Kamień miażdżymy najpierw dlatego, ponieważ po ERS loża CS nieco krwawi, a tym samym pogarsza pole widzenia. Wprowadzony skruszacz może dodatkowo uszkadzać ścianę loży i zwiększyć krwawienie. Podob­nie postąpiliśmy u 10 chorych, u których stwierdziliśmy duży kamień w pęcherzu, ale GS był mały względnie średni. Natomiast z chorymi, którzy mają duży kamień w pęcherzu, ale równocześnie duży GS po­stępujemy nieco inaczej. U tych chorych wykonujemy najpierw ERS, dokładnie koagulujemy krwawiące naczynia, a następnie operacyjnie w tym samym znieczuleniu usuwamy kamienie z pęcherza moczowego. Tak postąpiono u 26 chorych. Robimy tak dlatego, że po usunięciu GS za pomocą ERS krwawienie w loży można łatwiej opanować w porów­naniu z hemostazą uzyskaną w czasie operacji. Drugi powód, który uważamy jeszcze za ważniejszy to ten, że po ERS zatory tętnicy płuc­nej występują niezwykle rzadko. W naszym materiale na 5000 ERS stwierdziliśmy je tylko u 2 chorych. Po zabiegach operacyjnych wy­stępują znacznie częściej. Jeżeli w czasie usuwania kamienia drogą ope­racyjną stwierdzamy znaczne zakażenie pęcherza, to pozostawiamy nad­łonową przetokę pęcherzową przez około 5 dni.

W wyjątkowych wypadkach nasze postępowanie, wymuszone sta­nem chorego, może być nieco inne. Są to zazwyczaj chorzy zdyskwalifi­kowani od operacji, nadmiernie otyli, z daleko posuniętą miażdżycą i w złym stanie ogólnym. U tych chorych najpierw usuwamy GS za po­mocą ERS, a kamienie pozostawiamy w pęcherzu. Chorych tych z cew­nikiem na stałe wypisujemy na kilka dni ze szpitala. Następnie przyj­mujemy ich ponownie celem zmiażdżenia kamienia w pęcherzu. Tak leczyliśmy 9 chorych. Wydaje się, że takie postępowanie jest godne po­lecenia. W innym wypadku chorzy ci musieliby do końca życia chodzić z cewnikiem pozostawionym na stałe w pęcherzu.

Z reguły po ERS gruczolaka stercza, z równoczesnym zmiażdżeniem kamienia w pęcherzu, utrzymujemy cewnik nieco dłużej, bo około 5 dni.

II. W naszym materiale było 84 chorych z GS i guzem pęcherza moczowego. Mamy na myśli tych chorych, u których guzy (zarówno raki jak i brodawczaki) kwalifikują się do usunięcia drogą przezcewko­ wą.

Nasze postępowanie uzależniamy od umiejscowienia guza i stopnia zaawansowania GS. O ile chory ma już trudności w oddawaniu moczu, ale nie stwierdzamy u niego większego zalegania moczu w pęcherzu, usuwamy jedynie guz za pomocą ERS i elektrokoagulacji. Pozostawia­my gruczolak stercza. Tak postąpiliśmy u 54 chorych. Natomiast u cho­rych, u których guz znajduje się w okolicy szyi pęcherza usuwamy jed­noczasowo guz i GS bez względu na wielkość zalegania moczu w pę­cherzu z tym jednak, że najpierw usuwamy guz, dobrze wypłukujemy pęcherz ze zresekowanych strzępów tkanki, a następnie wykonujemy ERS gruczolaka stercza. Podobnie postępujemy z chorymi, niezależnie od umiejscowienia guza, u których GS doprowadził do całkowitego za­trzymania moczu. Usuwamy równocześnie guz i GS. Takie postępowanie zastosowano u 30 chorych. Guz pęcherza usuwamy zawsze za pomocą pętli elektroresekcyjnej aż do uwidocznienia utkania ściany pęcherza, którą dobrze rozróżniamy po przebiegu włókien mięśniowych. O ile guz jest umiejscowiony na bocznej ścianie pęcherza, dodatkowo znieczula­my nerw zasłonowy.

Naczynia krwawiące koagulujemy na zdrowej ścianie pęcherza. Taka kolejność jest bardzo ważna i przez nas przestrzegana, bowiem decy­duje ona o radykalności operacji usunięcia guza pęcherza. Jeżeli będzie­my koagulować guz, a nie resekować go, to Skoagulowana tkanka guza i ściana pęcherza wyglądają jednakowo. Obraz się zaciera i uniemożliwia nam ocenę jak głęboko guz nacieka ścianę pęcherza. Stwierdziliśmy w odległych wynikach dwa razy wszczepienie guza w lożę po GS.

III. Mieliśmy 5 chorych z GS i uchyłkami pęcherza moczowego.

Uważamy, że uchyłek pęcherza był już zapewne wcześniej zanim do­

szło do powstania GS, a co najwyżej przy zwiększonych oporach w szyi

pęcherza uchyłek mógł ulec powiększeniu. Nasze postępowanie jest na­

stępujące. Usuwamy GS za pomocą ERS, a uchyłek pozostawiamy. Nie stwierdziliśmy żadnych powikłań i nie byliśmy zmuszeni bezpośrednio po ERS jak i w okresie późniejszym usuwać uchyłek drogą operacyjną. Wydaje nam się, że o ile zaszłaby konieczność usunięcia uchyłka można to uczynić w terminie późniejszym.

IV. Leczyliśmy 25 chorych ze zwężeniem cewki i GS. O ile zwężenie jest nieduże rozcinamy je za pomocą uretrotomii wewnętrznej, a na­stępnie wykonujemy ERS gruczolaka stercza. Tak postąpiliśmy u 15 chorych. Przy zwężeniach daleko posuniętych, kiedy światło cewki jest włosowate postępujemy nieco inaczej. W pierwszym etapie rozcinamy cewkę za pomocą uretretomii wewnętrznej, a dopiero później wyko­nujemy ERS. Nie robimy tych zabiegów równocześnie, bowiem przy dużych zwężeniach cewki, po jej rozcięciu powstaje wąski płat ściany cewki i wprowadzenie pochewki elektroresektora może uszkodzić nie tylko śluzówkę na płacie ale i ciała jamiste cewki. Takie postępowanie pogorszyłoby na pewno warunki regeneracji cewki. Tak postąpiliśmy u 10 chorych.

DYSKUSJA

W naszym materiale było kilku chorych, u których stwierdzało się częściowy niedowład kończyn z powodu zmian mózgowo-naczyniowych z wyraźnym GS, z zatrzymaniem moczu i kamicą pęcherzową. U tych chorych zgodnie z propozycją innych autorów  metodą z wyboru jest zmiażdżenie kamienia i usunięcie GS za pomocą ERS. Leczono wie­lu chorych, którzy uprzednio otrzymywali heparynę z powodu zmian naczyniowo-sercowych. Zgodnie z doniesieniami niektórych autorów  większego krwawienia u tych chorych nie zauważyliśmy. Płyn, który używaliśmy w czasie ERS miał temperaturę około 35°C. Próba oziębienia płynu do 2°C nie wpływa istotnie na zmniejszenie krwa­wienia w czasie ERS .

Podobnie jak inni autorzy  znieczulamy nerw zasłonowy tym chorym, u których guz pęcherza zajmuje boczną ścianę. W celu przy­spieszenia ERS stosuje się elektroresektory ze stałym płukaniem pę­cherza podczas zabiegu oraz niskim ciśnieniem płynu.

Uretrotomię wewnętrzną wykonujemy u chorych, u których stwier­dzono zwężenie cewki. Są autorzy, którzy proponują jej wykonanie u każdego chorego, jak podają występuje znacznie mniej zwężeń po ERS.

Minimalnej elektroresekcji nie stosowaliśmy u chorych w ciężkim ogólnym stanie, jak to proponują niektórzy autorzy. Krwawienie po takim zabiegu jest często duże, a wynik wątpliwy. Najczęściej cho­rzy ci mają nadal trudności w oddawaniu moczu.

Artykuł opublikowany w Urologii Polskiej 1984/37/1 .

Autorzy: Adam Szkodny, Zbigniew Jeleń

Z Oddziału Urologicznego Wojewódzkiego Szpitala Zespolonego
w Katowicach
Ordynator Oddziału: prof. dr hab. n. med. A. Szkodny Dyrektor Szpitala: lek. W. Pakuła