Stany zapalne sromu i pochwy są najczęstszym problemem ginekologicznym dziewczynek przed menarche oraz najczęstszą przyczyną wizyt u ginekologa.
 
Większa skłonność dziewczynek przed menarche do występowania stanów zapalnych pochwy i sromu jest spowodowana licznymi czynnikami anatomicznymi i fizjologicznymi.


Po okresie wpływu estrogenów matczynych na nabłonek pochwy u noworodka, następuje okres ciszy hormonalnej. Obserwuje się wówczas ścieńczenie nabłonka pochwy, który staje się kruchy, podatny na urazy, otarcia oraz zakażenia. Ochronny kwaśny odczyn wydzieliny pochwowej ulega zmianie z ok. 5,7 w okresie noworodkowym do 7,0–8,0 w okresie dziecięcym. Nabłonek pochwy w tym czasie ulega zanikowi, podobnie jak u kobiet po menopauzie.

Do innych czynników sprzyjających rozwojowi stanów zapalnych pochwy należą: anatomiczna bliskość odbytu, brak podściółki tłuszczowej warg sromowych, różny kształt i lokalizacja błony dziewiczej, brak owłosienia łonowego, małe wargi sromowe mniejsze oraz tendencja dzieci do nieprzestrzegania podstawowych zasad higieny i potrzeba poznawania własnego ciała. Większość przypadków stanów zapalnych w tej grupie wiekowej ma nieswoistą etiologię i wywołana jest przez mieszaną florę bakteryjną. Zakażenia wywołane przez dwoinkę rzeżączki, chlamydie, wirusa opryszczki, rzęsistka pochwowego oraz grzyby występują w tym wieku rzadko i mogą nasuwać podejrzenie seksualnego wykorzystywania dziecka.

Przeprowadzając diagnostykę stanu zapalnego pochwy u dziewczynek należy pamiętać o innych przyczynach mogących współistnieć, takich jak ciało obce w pochwie, owsiki, infekcje górnych dróg oddechowych wywołane przez paciorkowce beta-hemolizujące grupy A oraz przyczyny nieinfekcjne: środki chemiczne, mydła i choroby skóry.

Postępowanie w stanach zapalnych sromu i pochwy u niemowląt i dzieci wiąże się z licznymi problemami. W przypadku niepowikłanych stanów zapalnych zalecana jest poprawa higieny osobistej oraz stosowanie leków działających miejscowo. Antybiotykoterapia jest wskazana tylko wtedy, gdy został zidentyfikowany patogen i oznaczona była na niego lekowrażliwość.
Wiadomo, że stężenie niektórych antybiotyków w nabłonku pochwy i błonie śluzowej szyjki macicy jest wystarczające do zatrzymania rozwoju patogenu, ale nadal istnieje wiele wątpliwości co do klinicznych efektów takiego postępowania. W przypadku dużych stanów zapalnych zalecane jest leczenie zarówno miejscowe, jak i doustne.
 
Ocena klinicznych dolegliwości oraz wyniki posiewów u dziewczynek w okresie przed menarche zgłaszających się z objawami stanu zapalnego pochwy i sromu do Poradni Ginekologii Dziecięcej Instytutu Matki i Dziecka.

Badaniem objęto 185 dziewczynek przed pierwszą miesiączką (menarche), które zgłosiły się z powodu stanów zapalnych sromu i pochwy do Poradni Ginekologii Dziecięcej w Instytucie Matki i Dziecka, od września 2003 r. do stycznia 2005 r.
W czasie wizyty zbierano dokładny wywiad chorobowy uwzględniający: choroby przewlekłe (cukrzyca, choroby metaboliczne, nawracające infekcje dróg moczowych), alergie, przebyte operacje, diagnostykę w kierunku wad układu moczowego, przewlekłe stosowanie leków (np. steroidów, immunosupresji). Pod uwagę brano również występowanie w ostatnim czasie chorób pasożytniczych i stanów zapalnych górnych dróg oddechowych oraz stosowanie antybiotyków. Oceniano zasady przestrzegania higieny osobistej przez dziewczynki oraz zbierano dokładny wywiad dotyczący obecnych dolegliwości. W czasie wizyty wykonywano badanie przedmiotowe w celu oceny stadium dojrzewania (skala Tannera), a następnie oglądano i oceniano srom oraz przedsionek pochwy. Przy pomocy cienkiego patyczka do wymazów pobierano wymaz z pochwy. U dziewczynek w wieku 0–2 lat ograniczano się do wymazów z przedsionka pochwy. W czasie wizyty w badaniu mikroskopowym oceniano wydzielinę pochwową (zawieszoną w kropli 0,9% NaCl) na obecność Trichomonas vaginalis oraz oceniano liczbę leukocytów.

W przypadku nawracających stanów zapalnych sromu, niepoddających się leczeniu oraz krwistych upławów kierowano pacjentki na kolposkopię w celu wykluczenia obecności ciała obcego w pochwie.

U każdej pacjentki wykonywano badanie ogólne moczu, a w przypadku nieprawidłowego wyniku zlecano wykonanie posiewu moczu.

Materiał pobrany z pochwy lub przedsionka pochwy posiewano na podłoże agar z 5% krwią baranią, podłoże McConkey’a (selektywne podłoże dla pałeczek jelitowych) oraz podłoże Chapmana (selektywne podłoże dla gronkowców). Płytki następnie inkubowano 18–24 godz. w temp. 37°C w atmosferze tlenowej. Jednocześnie badany materiał posiewano w kierunku grzybów z rodzaju Candida na podłoże Sabourauda. Hodowlę prowadzono 24–72 godz. w temperaturze pokojowej. Identyfikację drobnoustrojów prowadzono stosując rutynowe metody diagnostyczne w oparciu o testy biochemiczne i serologiczne.

Lekowrażliwość określano stosując metodę dyfuzyjno krążkową zgodnie z normą NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards) oraz KORLD (Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów).
W zależności od nasilenia objawów oraz wyhodowanego patogenu nastolatki otrzymały leczenie miejscowe i/lub ogólne wg otrzymanego antybiogramu.
Obliczenia wykonano w arkuszu kalkulacyjnym Excel stosując odpowiednie funkcje arkuszowe z grupy funkcji statystycznych.

Wiek dziewczynek zawierał się w granicach od 0 do 12 lat. Kliniczne objawy, z jakimi zgłaszały się do poradni podsumowano w tab. 2. Najczęstszym objawem były upławy pochwowe (62 proc.) oraz zaczerwienienie sromu i przedsionka pochwy (56 proc.). U 5 dziewczynek, u których zaobserwowano krwiste upławy lub krwawienie z dróg rodnych wykonano kolposkopię, ale tylko u 1 stwierdzono ciało obce.

U 21 proc. dziewczynek stwierdzano współistnienie ze stanem zapalnym pochwy stanów zapalnych dróg moczowych i/lub występowanie w wywiadzie zakażeń dróg moczowych. U 5 proc. dziewczynek rozpoznawano wady układu moczowego pod postacią refluksów moczowodowo-pęcherzowych, zwężenia cewki moczowej oraz zalegania moczu w pęcherzu moczowym.
 
Najczęstszymi patogenami izolowanym z pochwy były: E. coli (45 proc.), Enterococcus (12 proc.) i Streptococcus β-hemolizujący grupy A (11 proc.) (tab. 3.). Na uwagę zasługuje fakt, że paciorkowce β-hemolizujące grupy A izolowano głównie u dziewczynek między 3. i 10. rokiem życia. A u 6 z 20 dzieci – (30 proc.) stwierdzono w wywiadzie zapalenie gardła. Rzęsistka pochwowego opisano w badaniu mikroskopowym u 6 (3 proc.) dziewczynek. Na podstawie wywiadu oraz badania przedmiotowego wykluczono u nich możliwość wykorzystywania seksualnego. Grzyby z rodzaju Candida wyhodowano tylko u 7 dziewczynek (4 proc.).
U 18 dziewczynek (9,73 proc.) wyhodowano więcej niż jeden patogen. W 16 proc. (29 przypadków) wyizolowano florę typową dla dziewczynek przed menarche. W tab. 3. przedstawiono wyniki wszystkich posiewów.

Ocena stadium dojrzewania dziewczynki oraz związany z tym obecny status hormonalny (skala Tannera) może odgrywać istotną rolę w rozwoju stanu zapalnego.
Najtrudniejszym i najważniejszym problemem w odpowiednim postępowaniu w stanach zapalnych sromu i pochwy u dziewczynek przed menarche jest ocena, które z patogenów są odpowiedzialne za aktualne objawy i dolegliwości a, które wchodzą w skład typowej dla danego wieku flory pochwy. Liczne badania oceniające posiewy z wymazów pochwy u bezobjawowych dziewcząt starały się określić typowy skład flory bakteryjnej tej okolicy.

Według Emansa bakterie, takie jak Streptococcus viridans, Proteus sp., Pseudomonas sp. są izolowane od zdrowych, bezobjawowych dziewczynek przed menarche i nie muszą być uznawane jako chorobotwórcze [9].
Natomiast do patogennych bakterii zalicza się: Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumonie, Neisseria meningithitis, Shigella oraz Yersinia enterolitica.
 
W naszym badaniu u 16 proc. pacjentek stwierdzono w posiewach typową florę bakteryjną. W badaniu przeprowadzonym przez Stricker’a u dziewczynek z objawami stanu zapalnego pochwy i sromu florę niepatogenną otrzymano w 64 proc. przypadków . W tej pracy autor zaliczył E. coli do niepatogennych drobnoustrojów. W naszym badaniu zwraca uwagę wysoki odsetek izolowanej w posiewach E. coli (45 proc.). Czy obecność E. coli w wydzielinie pochwowej należy uznać za florę patogenną, czy fizjologiczną, skoro u tych pacjentek występowały objawy? Możliwe, że tak wysoki odsetek dodatnich wyników w kierunku E. coli wiąże się ze sposobem pobierania wymazów. U dziewczynek do 2. roku życia pobierano wymazy wydzieliny pochwowej z przedsionka pochwy.

Haemophilus influenzae w tym badaniu wyizolowano tylko u 3 pacjentek (2 proc.). Inni autorzy podają znacznie wyższe odsetki (6,8–12,2 proc.) [4, 10]. Są prace, w których odsetek tego patogenu izolowanego z wydzieliny pochwowej wynosi 1 proc.
Tak niski odsetek zakażeń Haemophilus influenzae jest być może związany z wprowadzeniem szczepień ochronnych w kierunku tego patogenu u niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym.

W prezentowanym badaniu paciorkowce β-hemolizujące grupy A (GAS), podobnie jak w badaniu Donalda, izolowano w 11 proc. przypadków. Istnieją prace, w których opisywano obecność tych bakterii w posiewach w 21 proc. przypadków. W naszym badaniu większość pacjentek ze stanem zapalnym pochwy wywołanym przez GAS znajdowała się w grupie wiekowej od 5 do 10 lat. Podobnie zapalenie gardła wywołane przez te paciorkowce częściej dotyczy dzieci w wieku wczesnoszkolnym. Zaobserwowano związek między występowaniem zapalenia gardła i jednoczasowym lub nieco opóźnionym występowaniem stanu zapalnego sromu i pochwy u dziewczynek. Paciorkowcowe zapalenie gardła częściej występuje w sezonie jesienno-zimowym oraz na wiosnę i być może również dlatego obserwuje się zmienność sezonową w stanach zapalnych pochwy wywołanych przez ten patogen.

Rola grzybów z rodzaju Candida albicans w zapaleniach sromu i pochwy u dziewczynek przed menarche jest kontrowersyjna. W jednych badaniach są one hodowane u bezobjawowych dziewczynek, w innych są przyczyną zapalenia objawowego. W naszym badaniu grzyby Candida albicans wyhodowano w 4 proc. przypadków. Są prace, które wykazują, że grzyby te nie wchodzą w skład typowej flory pochwy u dziewczynek.
 
W 1/5 przypadków opisywano współistnienie zakażenia dróg moczowych wraz ze stanem zapalnym pochwy. Potwierdza się to w innym badaniu, w którym autor stwierdza, że właściwe leczenie stanów zapalnych pochwy i dróg moczowych może zapobiegać nowym infekcjom dróg moczowych oraz może zmniejszać ryzyko poważnych powikłań nefrologicznych.

Rutynowe oglądanie w mikroskopie świetlnym wymazu wydzieliny pochwowej w kropli 0,9% NaCl u dziewczynek ze stanem zapalnym pochwy ułatwia identyfikację patogenu. Obecność leukocytów w wydzielinie pochwowej nie musi świadczyć o obecności patogenu bakteryjnego, natomiast brak leukocytów przemawia za tym, że stan zapalny jest bardzo mało prawdopodobny ...

W badanej grupie dziewczynek w okresie przed menarche najczęściej obserwowanymi objawami były upławy pochwowe (62 proc.) oraz zaczerwienienie sromu i przedsionka pochwy (56 proc.). Do najczęściej izolowanych patogenów należały: E. coli (45 proc.), Enterococcus (12 proc.) i Streptococcus β-hemolizujący grupy A (11 proc.).
Grzyby Candida albicans nie są istotną przyczyną stanów zapalnych w tej grupie wiekowej. Krwiste i nawracające upławy pochwowe mogą być przyczyną występowania ciała obcego. Dziewczynkom ze stanami zapalnymi pochwy powinno zalecać się stosowanie odpowiednich zasad higieny osobistej.








Źródło: www.termedia.pl
Zdjęcie: www.images.google.pl