Szpital nie jest miejscem wolnym od bakterii i wirusów a co za tym idzie od infekcji także.


Ponad pół miliona zakażeń rocznie, z czego 75 tysięcy ze skutkiem śmiertelnym. Nawet połowa zakażonych pacjentów na oddziałach intensywnej terapii. Zakażenia szpitalne wyrastają na największego cichego zabójcę naszych czasów.

Dlaczego cichego? Bo mamy niskie standardy przeciwdziałania zakażeniom, bo szpitale obawiają się, że NFZ nie odda pieniędzy za leczenie zarażonych pacjentów, bo dyrektorzy obawiają się zgłaszania epidemii zarażeń do organów nadzoru sanitarnego, choć i tak zgłasza się częściej niż co drugi dzień w roku. Dr Paweł Grzesiowski widzi światełko w tunelu. Jednocześnie podaje liczby, od których włos jeży się na głowie.

Marcin Wyrwał: Czym najczęściej zakażamy się w szpitalach?

Dr Paweł Grzesiowski: Zakażenia szpitalne mogą wywołać wszelkie mikroby, najczęściej jednak są to bakterie, i to te, które mamy w naszych organizmach, jak gronkowce, pałeczki coli, klebsiella czy paciorkowce kałowe. Rzadziej w szpitalach dochodzi do zakażeń wirusowych, a jeszcze rzadziej grzybiczych. Spośród wirusów najniebezpieczniejsze są te, które wywołują zapalenie wątroby typu B lub C.

W jakich sytuacjach dochodzi do zakażeń?

Podczas nieprawidłowo wykonywanych procedur naruszenia ciągłości tkanek, jak operacje, nakłucia, biopsje czy pobrania krwi. Nieprawidłowość polega przede wszystkim na nieskutecznej dezynfekcji lub sterylizacji sprzętu medycznego.

Jakie elementy szpitalnego wyposażenia stwarzają największe ryzyko zakażenia?

Jednym z największych zagrożeń związanych z zakażeniami szpitalnymi są różnego rodzaju "rurki i przewody" tkwiące w ciele pacjenta, na przykład cewniki w żyłach i tętnicach, cewnik w pęcherzu moczowym, rurka intubacyjna w tchawicy. Tą drogą bakterie wnikają do bezbronnego organizmu.

A zatem czym bardziej inwazyjne leczenie, tym większe ryzyko zakażenia?

Podam przykład: pacjentka, 75 lat, z rozsianym nowotworem jelita grubego ma wykonany zabieg usunięcia części tego jelita, bo grozi jej całkowita niedrożność układu pokarmowego. Taka operacja to jedyny ratunek, ale z drugiej strony istnieje 40-proc. ryzyko, czyli 2 na 5 przypadków, zakażenia po zabiegu, bo w jelicie są różne bakterie a rak powoduje obniżenie odporności i ułatwia im atak.

Albo inny przykład: Ofiara wypadku komunikacyjnego, z urazem wielu narządów, która dzięki transportowi lotniczemu żywa trafia do szpitala, aby przeżyć, musi mieć podłączone sztuczne płuca (respirator), całkowite odżywianie dożylne, sztuczną nerkę (dializy) i dziesiątki innych przyrządów. To wszystko oznacza naruszenie ciągłości wielu tkanek i otwarcie wrót dla bakterii. Można z prawdopodobieństwem graniczącym z pewnością przewidzieć, że w trzecim tygodniu hospitalizacji wystąpi szpitalne zapalenie płuc, sepsa lub zakażenie nerek. Zakażenia szpitalne są jak ciemna strona księżyca.

Ciemna także dlatego, że ujawnienie przez szpital liczby zakażeń może przynieść mu konkretne finansowe straty. Może panująca w Polsce cisza wokół tego tematu nie jest przypadkowa?

To nie jest takie proste. Po pierwsze, od co najmniej 10 lat w Polsce nie ma ciszy. W środowisku medycznym podjęto wiele inicjatyw, przede wszystkim szkoleń i programów naprawczych, za które szpitale płacą same. W mediach także zakażenia szpitalne są obecne, niestety w większości przypadków za sprawą sensacyjnych doniesień o epidemii bakterii klebsiella u noworodków czy zgorzeli gazowej lub żółtaczce wszczepiennej. Według mnie brak rzeczowej dyskusji i pewna cisza wokół tego tematu wynikają po trosze z braku wiedzy, a po trosze z braku odwagi, by o zagrożeniu pacjentowi powiedzieć już w momencie przyjęcia do szpitala i dopisać to ryzyko do rachunku dla NFZ. Bo według wycen procedur przez NFZ każdy pacjent powinien leżeć w szpitalu nie dłużej niż 5 dni i nie mieć żadnych powikłań.

Czy NFZ wywiera na szpitale konkretne naciski?

Niestety, ze strony NFZ właśnie nie ma nacisku na poprawę jakości i bezpieczeństwa świadczeń. Gorsze szpitale nie są naciskane, a lepsze promowane. Od dawna mówimy o tym, aby szpital, który ma lepszy system redukcji ryzyka zakażeń szpitalnych, a więc wydaje na niego więcej środków, powinien mieć wyższy kontrakt z NFZ. A na szpital, w którym nic się nie dzieje w tym zakresie, powinno wywierać się naciski. Dyrektor szpitala, od którego wszystko zależy, patrzy jedynie na kasę i zagrożenie ze strony prawników.

W oficjalnym obiegu nie ma danych dotyczących zakażeń szpitalnych w Polsce. Amerykańskie Centrum Zwalczania i Zapobiegania Chorobom (CDC) informuje, że każdego roku ofiarami zakażeń szpitalnych w USA pada 1,7 mln pacjentów, czyli co dziesiąty z nich, z czego około 100 tys. umiera. Infekcje szpitalne zabijają tam w sumie więcej ludzi niż AIDS, rak i wypadki samochodowe razem wzięte, co czyni z tego problemu jednego z największych cichych zabójców naszych czasów. My skazani jesteśmy na dane szacunkowe. „Rzeczpospolita” oblicza, że w Polsce w wyniku takich zakażeń umiera 10 tys. pacjentów rocznie, czyli dwa razy więcej niż w wypadkach samochodowych. Zgodziłby się pan z takimi szacunkami?

Nie wiem skąd "Rzeczpospolita" ma takie dane, bo nie wiadomo, jak wielu chorych umiera w szpitalu z powodu zakażeń. Mamy około 7,5 mln hospitalizacji rocznie, więc przyjmując bardzo łagodne wskaźniki statystycznie, ponad pół miliona pacjentów w czasie pobytu w szpitalu może mieć zakażenie. Gdyby przyjąć tylko że umiera tylko 5 pacjentów na 100 zakażonych, dałoby to liczbę 25 tys. rocznie. Ale z moich wyliczeń wychodzi, że jest ich 2-3 razy więcej, czyli nawet 75 tys. rocznie. Warto pamiętać, że Polska to duży kraj, w którym codziennie umiera około 1000 osób, wielu z nich w szpitalu.

Założycielka amerykańskiej organizacji Committee to Reduce Infection Deaths, Betsy McCaughey, pisze na stronach tej organizacji, że jeszcze w 2004 roku, kiedy ją zakładała, liczba zakażeń szpitalnych w USA była pilnie strzeżoną tajemnicą. Dopiero w wyniku działań tej organizacji kolejne stany zaczęły wprowadzać ustawy nakazujące szpitalom ujawnianie tych danych. A czy istnieje prawo nakazujące polskim szpitalom ujawnianie liczby zakażeń szpitalnych?

Niestety, w tym przypadku szkoda, że Polska to nie Ameryka. W USA pierwsze działania w zakresie kontroli zakażeń szpitalnych podejmowano ponad 70 lat temu. Rozwinęły się różne pokrewne dziedziny, jak szybka diagnostyka mikrobiologiczna, zarządzanie ryzykiem, opieka prawna dla pacjentów, ale także dla pielęgniarek i lekarzy.

A jak to wygląda w Polsce?

Od 20 lat zajmuję się tą dziedziną i proszę sobie wyobrazić że do 2001 roku nie było w polskim prawie aktywnego przepisu, który nakazywałby monitorowanie i prewencję zakażeń szpitalnych. Do tego momentu obowiązywała ustawa o chorobach zakaźnych z lat 60. XX wieku, w której w ogóle nie było takiego pojęcia. A więc można powiedzieć, że w Polsce problem od strony prawnej istnieje od 10 lat. To nie oznacza, że w ogóle nie był znany i nie stosowano powszechnie metod jego ograniczania jak mycie, dezynfekcja czy sterylizacja. Ale trudno szacować rozmiary jakiegoś zjawiska jeśli oficjalnie nie istnieje. Niezależny problem stanowi finansowanie szpitali – dziś szpital nie dostaje dodatkowych środków z NFZ na leczenie niezawinionych powikłań, w tym zakażeń, a nie może takiego ryzyka ubezpieczyć.

Czyli polskie prawo wciąż niedomaga w tej dziedzinie. Jakie są jego największe wady?

W Polsce prawo, na poziomie ustaw, mamy znakomite. Trochę gorzej z rozporządzeniami, a najgorzej ze standardami, które rodzą się w bólach, bo w naszym kraju trudno o konsensus w każdym środowisku. Działając jako Stowarzyszenie, przełamujemy te bariery, gromadzimy ekspertów z różnych grup i opracowujemy standardy i wytyczne. Ale ten kierunek musi być zdecydowanie rozwijany, bo standardy decydują jak wykonywane są poszczególne procedury.

Czy nakazuje się szpitalom ujawnianie liczby zakażeń?

Nie jestem zwolennikiem obowiązku ujawniania liczby zakażeń w chwili obecnej. Ani system, ani personel ani społeczeństwo, nie są przygotowane do zrozumienia tych danych. Czy 50 proc. zakażeń na oddziale intensywnej terapii pana przeraża? Mnie też. Ale takie są realia. Nie tylko w Polsce. Nie ma na świecie państwa, który zmuszałoby szpitale do ujawniania danych o zakażeniach, bo to są bardzo skomplikowane w interpretacji informacje – trzeba uwzględnić wiele czynników, aby ocenić czy to za dużo czy za mało.

A jak wygląda kwestia przygotowania personelu do przeciwdziałania problemowi zakażeń?

Przewodnicząca Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego Dorota Kilańska na stronie zakazenia.org.pl przyznaje, że pielęgniarki często pomijają zasady bezpieczeństwa podczas swojej pracy.
Jestem biegłym w postępowaniach sądowych w sprawie zakażeń szpitalnych i rzadko mogę bez żadnych wątpliwości wskazać na zaniedbania personelu szpitala. W całej mojej dotychczasowej praktyce, tylko raz można było skierować sprawę do prokuratury. I to nie była wina lekarzy, ale dyrektorów szpitala. Bo niewiele osób ma świadomość, że za każde zakażenie, które rozwinęło się w związku z wykonywaniem procedur medycznych, zgodnie z prawem odpowiada dyrektor szpitala.

To podam osobisty przykład: dwa lata temu moja żona trafiła do dużego warszawskiego szpitala z naszym dwutygodniowym wtedy dzieckiem z infekcją pępka. Pielęgniarka chciała rozcieńczyć lek dla dziecka w wodzie z do połowy dopitej butelki. Moja żona zareagowała na to, ale ile osób biernie poddaje się takim zaleceniom?

Podany przez pana przykład jest z jednej strony rażącym zaniedbaniem, ale czy z drugiej, nie wynika czasami z konieczności oszczędzania? Oczywiście, źle pojętego, ale dziś, zarządzający szpitalami pod presją oszczędności podejmują bardzo kontrowersyjne decyzje.

Jakie na przykład?

Zamykanie laboratoriów mikrobiologicznych, wynajmowanie nieprofesjonalnych ekip sprzątających, pozbywanie się salowych, techników czy innego personelu pomocniczego. Są jeszcze gorsze praktyki – niektóre jednorazowe sprzęty, szczególnie te drogie, mimo, że nie wolno, próbuje poddawać się nielegalnej powtórnej sterylizacji. Bo jak uda się użyć tego sprzętu dwa razy to cena spada o połowę! Walczymy z tym, ale trudno uwierzyć, że do dziś w Polsce, mimo gotowych projektów, nie ma rozporządzenia regulującego zasady sterylizacji medycznej.

Czy istnieją systemy ochrony pacjentów przed tego rodzaju zakażeniami?

Dziś jesteśmy na etapie transformacji. Od 2008 roku mamy bardzo szczegółowe regulacje prawne zwarte w nowej ustawie o zapobieganiu i zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych. Nowa ustawa rozszerzyła zakres obowiązków szpitali w kontekście ochrony przed zakażeniami szpitalnymi, zwiększono wymagania systemowe, wprowadzono nowoczesne rozwiązania, na przykład element oceny ryzyka. Teraz to kwestia wdrożenia zasad w życie. A na to potrzebujemy sporo czasu, niemałych pieniędzy no i zdeterminowanych ludzi.

Pacjenci z jakiego rodzaju dolegliwościami są najbardziej narażeni na zakażenie w szpitalu?

Na całym świecie najczęściej zakażeniom ulegają pacjenci na oddziałach intensywnej terapii, ponieważ mają najwięcej sprzętów medycznych podłączonych do ciała. W drugiej kolejności są pacjenci z nowotworami, w szczególności hematologicznymi, jak białaczka czy chłoniaki, ponieważ leczenie tych chorób polega na całkowitym zniszczeniu układu odporności. Inne bardzo zagrożone miejsca to oddziały leczenia oparzeń, oddziały leczenia wcześniaków, chirurgia i ortopedia.

Ogromny strach w kontekście zakażeń szpitalnych wzbudza wśród pacjentów gronkowiec. Dlaczego on tak często uaktywnia się właśnie w szpitalach?

Gronkowce to prawdziwe maszyny ewolucyjne. Dostosowują się w szybkim czasie do nowego środowiska i uodparniają na stosowane antybiotyki. Gronkowca ma każdy z nas na swojej skórze, a często w jamie nosowej czy w jelitach. A ponieważ ponad połowa zakażeń szpitalnych wywodzi się z naszej własnej flory bakteryjnej, to istotnie, gronkowce są problemem najczęstszym. Najbardziej zjadliwy jest gronkowiec złocisty. Nie jest on w stanie zaatakować zdrowej skóry, ale gdy tylko powstanie mała rana lub dostanie się on do naczynia krwionośnego, na przykład poprzez cewnik czy igłę, a te narzędzia stosuje się w szpitalach, to jest w stanie wywołać ropnie, zapalenie kości, zapalenie płuc a nawet sepsę.

Zaledwie dwa lata temu aż w trzech szpitalach w brytyjskim hrabstwie Kent doszło do największego w historii tego kraju zakażenia bakteriami beztlenowymi clostridium difficile, w wyniku którego zmarło aż 90 osób. Czy w Polsce zdarzają się masowe infekcje w tej skali?

Bakterie beztlenowe są szczególnie niebezpieczne, ponieważ produkują groźne toksyny, są oporne na antybiotyki i atakują ludzi starszych i niesprawnych immunologicznie. Tak masowe i tragiczne w skutkach zakażenie jeszcze się w Polsce nie zdarzyło, ale inne infekcje o mniejszym zasięgu występują. Do organów nadzoru sanitarnego corocznie zgłaszanych jest ponad 250 mniejszych lub większych epidemii szpitalnych. A są to zdecydowanie zgłoszenia zaniżone. Wciąż naszą piętą achillesową jest żółtaczka wszczepienna, czyli wirusowe zapalenie wątroby typu C, bo przeciw typowi B szczepimy obowiązkowo wszystkie dzieci.

Czyli częściej niż co drugi dzień zgłasza się taką epidemię? Dlaczego te dane są zaniżone? Czy szpitale nie mają obowiązku zgłaszania ich?

Dane są zaniżone bo wielu dyrektorów szpitali zwyczajnie boi się takie zdarzenia zgłaszać. To może spowodować zarówno interwencję organu założycielskiego, jak i mediów. Niestety, wiele epidemii nie jest rozpoznawanych, bo za mało wykonuje się badań mikrobiologicznych, a bez badań nie ma mowy o potwierdzeniu epidemii.

Jak przebywający w szpitalu pacjent może ograniczyć ryzyko zarażenia się we własnym zakresie?

Każdy pacjent może bardzo wiele zrobić, zarówno bezpośrednio dbając o własną higienę, jak i przestrzegając zaleceń. Dam prosty przykład: ogolenie skóry w domu przed operacją może mieć fatalne skutki dla zabiegu operacyjnego. Po ogoleniu powstają mikrouszkodzenia naskórka, w których chowa się gronkowiec, gdy zabieg zostanie wykonany w ciągu 2-3 dni, gronkowiec może przedostać się do rany w trakcie lub zaraz po zabiegu i spowodować ropień. To samo dotyczy depilacji woskiem. Pacjenci mogą również wiele pomóc informując osoby odwiedzające o konieczności zachowania higieny, głównie rąk. Każdy pacjent powinien także bacznie przyglądać się jak postępuje personel medyczny i pomocniczy. Jeśli widzimy jakieś zaniedbania lub po prostu czegoś nie rozumiemy powinniśmy pytać i to najlepiej przełożonych to znaczy ordynatora lub pielęgniarkę oddziałową.

We wnioskach raportu prof. dr hab. n. med. Kariny Jahnz-Różyk "Zakażenia szpitalne" dla Europejskiego Stowarzyszenia Promocji Zdrowia czytam, że "najprostszym rozwiązaniem jest dostępność do mydła i wody w każdej sytuacji". Wydaje się to prostym środkiem. Czy jednak rzeczywistość szpitalna stwarza takie możliwości?

To duże uproszczenie. Niestety to nie są już te czasy, gdy tak prostymi środkami osiąga się znaczące rezultaty. Woda i mydło nie wystarczają nawet do zniszczenia bakterii, bo do tego konieczna jest dezynfekcja. Proste środki nie są już remedium na zakażenia związane z nowoczesną medycyną. Potrzebujemy przede wszystkim opartych na wiedzy standardów postępowania. Musimy liczyć się również ze sporymi inwestycjami w zaniedbane przez lata szpitale. A także potrzebujemy szybkich metod diagnostyki mikrobiologicznej. Konieczne są także nowoczesne urządzenia automatyzujące procesy dezynfekcji i sterylizacji sprzętu medycznego. W ciągu najbliższych dwóch, trzech lat powinniśmy powszechnie używać tzw. bezpiecznych dla personelu igieł i ostrzy. Takie są dyrektywy Unii Europejskiej.

W jaki sposób po raz pierwszy zetknął się pan z problemem zakażeń szpitalnych?

Miałem szczęście albo pecha, bo już na studiach, jako młody tata pojechałem za chlebem do Niemiec i przy okazji poznałem rodzinę lekarską z Fryburga. Głową rodziny był dermatolog, który zaprosił mnie na kilka dni do swojej prywatnej praktyki. To co zobaczyłem, począwszy od organizacji pracy a skończywszy na higienie i czystości to była przepaść w stosunku do tego, co widziałem na praktykach studenckich w warszawskich szpitalach.

Na czym polegała ta przepaść?

Nas, studentów, nikt nie uczył mycia rąk na salach pacjentów, fartuchy nosiliśmy w plecakach, z kliniki do kliniki, często całymi tygodniami ich nie piorąc. Nikt nas nie nauczył, co trzeba robić. Drugi wyjazd parę lat później do USA zmienił moje poglądy na dobre. Tam spotkałem już jako początkujący lekarz, profesjonalistów, którzy zawodowo walczyli z zakażeniami, złymi nawykami lekarzy i pielęgniarek, błędami terapii antybiotykowej, epidemiami szpitalnymi. Pracowałem już wtedy na dializach i prawie wszyscy nasi pacjenci byli zakażeni wirusem żółtaczki typu B. Po powrocie dzięki współpracy wielu osób i sponsoringowi jednej z firm farmaceutycznych, jako pierwsi w Polsce zaszczepiliśmy wszystkie dzieci z chorymi nerkami przeciw tej chorobie. Tak zacząłem moją przygodę z profilaktyką zakażeń szpitalnych.
 
Marcin Wyrwał


Źródło: www.zdrowie.onet.pl