Wybierz temat choroby



Wybierz temat choroby

Wybierz temat choroby
Wyniki leczenia torbieli pajęczynówki u dorosłych przy zastosowaniu techniki endoskopowej

Torbiele pajęczynówki (TP) stanowią wewnątrzpajęczynówkowe nagromadzenie płynu mózgowo-rdzeniowego. Mają przeważnie charakter wrodzony. U podłoża ich rozwoju leży rozszczepienie lub zdwojenie opony pajęczej. Zdecydowana większość torbieli jest bezobjawowa.

Część z nich może wywoływać objawy wynikające z ucisku mózgowia, pojawiające się po zakończeniu wzrostu kości czaszki. Opisywane są przypadki krwotoków do światła torbieli, jak również przypadki spontanicznego samowyleczenia. Chirurgiczne leczenie TP u dorosłych wywołuje nadal wiele kontrowersji, dotyczących przede wszystkim kwalifikacji do zabiegu operacyjnego oraz wyboru metody postępowania. Wśród rekomendowanych procedur najczęściej wymienia się fenestrację lub wycięcie torbieli, cystocysternostomię, cystowentrykulostomię, aspirację stereotaktyczną, implantację zastawki. Jak wynika z piśmiennictwa, obiecującą metodą postępowania w leczeniu TP jest zastosowanie minimalnie inwazyjnej neuroendoskopii. Celem opracowania jest przedstawienie wczesnych i odległych wyników leczenia TP u dorosłych, przeprowadzonego różnymi metodami z zastosowaniem techniki endoskopowej.

Materiał i metody

Opracowaniem objęto 19 chorych z TP operowanych w naszym ośrodku techniką endoskopową w latach 2000–2005. Badanie zaplanowano prospektywnie z założeniem oceny odległych wyników leczenia. Wśród chorych było 8 kobiet i 11 mężczyzn w wieku od 19 do 65 lat (średnia 41,6 lat). Dziewięciu chorych zostało przyjętych z objawami nadciśnienia śródczaszkowego, 6 z objawami piramidowymi, 4 demonstrowało objawy wodogłowia wewnętrznego, kolejnych 4 miało padaczkę oporną na leczenie farmakologiczne, 3 podawało złożone zaburzenia widzenia i 2 parestezje. We wszystkich przypadkach rozpoznanie oparto o tomografię komputerową (TK) głowy. Warunki trójpłaszczyznowego obrazowania uzyskiwano, wykonując dodatkowo rekonstrukcje w płaszczyźnie strzałkowej i wieńcowej.

W 13 przypadkach wykonano rezonans magnetyczny (RM) głowy, w celu dokładniejszego zobrazowania wnętrza torbieli i jej stosunku do naturalnych dróg krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego. U 9 chorych TP zlokalizowana była w szczelinie bocznej mózgu, u 4 na sklepistości mózgu, u 3 w tylnym dole czaszki i u 3 śródkomorowo w komorze bocznej mózgu. Wszystkich chorych operowano w znieczuleniu ogólnym złożonym dożylno-wziewnym. Pole operacyjne przygotowywano w sposób umożliwiający alternatywnie podjęcie otwartego zabiegu mikroneurochirurgicznego. Używano sztywnych endoskopów firmy Karl Storz: model Gaaba wyposażony w optykę Hopkinsa 0° i model Chavantes-Zamorano z optyką Hopkinsa 6°. Sporadycznie wykorzystywano neurofiberoskop tego samego producenta. Obserwację pola operacyjnego zapewniał tor wizyjny zintegrowany z kamerą cyfrową i monitorem o wysokiej rozdzielczości obrazu. Neuroendoskop instalowano śródczaszkowo drogą otworu trepanacyjnego o średnicy 10 mm. Jego lokalizacja wynikała z analizy badań neuroobrazujących, uzupełnionej pomiarami planimetrycznymi, których głównym założeniem było określenie możliwie najkrótszej drogi połączenia torbieli z naturalnymi drogami krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego.

W 2 przypadkach odpowiednie współrzędne wprowadzenia neuroendoskopu ustalono, używając ramy stereotaktycznej. Po otwarciu opony twardej zewnętrzną ścianę torbieli koagulowano i nacinano. Następnie do jamy torbieli wprowadzano neuroendoskop i z wolnej ręki przeprowadzano inspekcję jej wnętrza. Ostateczną decyzję o sposobie odprowadzenia zawartości torbieli podejmowano po jej endoskopowej rewizji. Podczas zabiegów używano podstawowego zestawu narzędzi endoskopowych: jedno- i dwubiegunowej koagulacji, chwytnych kleszczyków, nożyczek, cewnika balonowego Fogarthy’ego nr 3. W przypadkach, w których zachodziła obawa o długotrwałą, funkcjonalną efektywność przeprowadzonego zabiegu, drożność połączenia torbieli z drogami krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego zabezpieczano przez implantację drenu zaopatrzonego w stabilizujący jego położenie pióropusz. Rodzaje wykonanych zbiegów operacyjnych przedstawia tab. 1. W trakcie zabiegu pole operacyjne przepłukiwano w sposób ciągły płynem Ringera o temperaturze 36–37° C. Wyniki leczenia oceniano na podstawie kontrolnych badań stanu neurologicznego i TK, wykonywanych w bezpośrednim i w odległym okresie pooperacyjnym. Za kliniczne kryterium poprawy przyjęto złagodzenie lub ustąpienie wcześniej występujących dolegliwości i objawów. Kryterium radiologiczne stanowiło zmniejszenie wymiarów torbieli w stosunku do stanu wyjściowego. Operowani chorzy pozostawali w długoterminowej obserwacji ambulatoryjnej od 9 do 58 mies. (średnio 34 mies.).

Wyniki

Bezpośrednie i odległe wyniki leczenia w odniesieniu do założonych kryteriów zawarto w tab. 2. i 3. Jednemu choremu z rozległą, uformowaną prawie płaszczyznowo, torbielą położoną na sklepistości płata czołowego po rewizji endoskopowej, wobec braku możliwości połączenia jej z naturalnymi drogami krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego, implantowano zastawkę. W innym przypadku torbieli tylnego dołu czaszki, zmętnienie i zgrubienie jej przyśrodkowej ściany w miejscu planowanej cystocysternostomii utrudniło właściwą identyfikację struktur anatomicznych.

W związku z tym odstąpiono od kontynuowania zabiegu techniką endoskopową i po poszerzeniu otworu trepanacyjnego do niewielkiej kraniektomii, przeprowadzono mikrochirurgiczną fenestrację torbieli. U 2 chorych z TP szczeliny bocznej mózgu, po wykonaniu cystocysternostomii oraz cystocysternostomii z implantacją drenu w kontrolnych badaniach TK stwierdzono zmniejszenie się rozmiarów torbieli, ale równocześnie powstanie krwiaków przymózgowych. Krwiaki te były bezobjawowe i nie wymagały leczenia operacyjnego. Tempo ich resorpcji obserwowano na podstawie kolejnych badań TK. U wszystkich 4 chorych z padaczką napady ustąpiły w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Po 16 mies. powróciły w 1 przypadku bez zmian w obrazie radiologicznym. Jeden chory z torbielą położoną śródkomorowo, 3 mies. po wykonanej cystowentrykulostomii miał wykonaną wentrykulostomię komory III z powodu wodogłowia. Przeważnie znaczną poprawę stanu neurologicznego i zmniejszenie rozmiarów torbieli obserwowano po upływie przeciętnie ok. 6 do 12 mies. Ustępowały najczęściej objawy nadciśnienia śródczaszkowego i padaczka. Zmniejszenie się rozmiarów torbieli było wyraźniejsze w młodszych grupach wiekowych. Po wykonanych zabiegach operacyjnych nie obserwowano przypadków pogorszenia stanu neurologicznego, powikłań infekcyjnych ani zgonów.

Omówienie

Wzrastająca dostępność badań obrazowych układu nerwowego powoduje, że TP są wykrywane znacznie częściej niż przed laty. Na podstawie doświadczeń Gaaba i wsp. do leczenia operacyjnego kwalifikują się wszystkie torbiele objawowe dające efekt masy w badaniach TK i RM (zaciśnięcie rowków mózgowych, przemieszczenie struktur linii środkowej, kompresja układu komorowego) oraz bezobjawowe torbiele u osób młodych wywołujące efekt masy. W przypadkach braku bezpośredniej korelacji pomiędzy obrazem klinicznym i radiologicznym zalecana jest obserwacja oraz monitorowanie ciśnienia śródczaszkowego. Operowani przez nas chorzy spełniali powyższe kryteria.

W przypadkach z rozpoznaną padaczką prowadzono wcześniej próby leczenia farmakologicznego, zgodnie z przyjętymi standardami, zakończone niepowodzeniem. Beltramello i Mazza wskazania do leczenia operacyjnego rozszerzają o przypadki torbieli objawowych przebiegających z objawami podwyższonego ciśnienia śródczaszkowego nawet w sytuacji istnienia komunikacji ich wnętrza z naturalnymi drogami krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego. W omawianym materiale nie stwierdzono takich przypadków. Dyskusyjnym wskazaniem do podjęcia zabiegu operacyjnego jest też prewencja możliwego krwotoku do światła torbieli, aczkolwiek jego ryzyko w skali rocznej określa się na 0,1%. Leczenie TP przy zastosowaniu techniki endoskopowej, zwłaszcza u dorosłych, nie jest szeroko przedstawiane w piśmiennictwie. Serie opisywanych przypadków są niewielkie, pozbawione często ważnych szczegółów operacyjnych. Przyjmuje się, że użycie sztywnych modeli neuroendoskopów jest korzystniejszym rozwiązaniem niż giętkich. Mają one lepszy układ optyczny, zapewniają łatwiejszą orientację w polu operacyjnym i pozwalają na zastosowanie bogatszego instrumentarium.

Neurofiberoskop został przez autorów użyty w jednym przypadku wykonanej cystowentrykulostomii, celem właściwego umieszczenia drenu w komorze bocznej. W zależności od położenia TP proponowane są różne rodzaje dostępów endoskopowych. Torbiele nadsiodłowe operowane są drogą otworu trepanacyjnego umiejscowionego w okolicy przedwieńcowej bocznie od linii środkowej. Preferowane jest wykonanie cystowentrykulostomii z komorą boczną. Torbiele w środkowym dole czaszki osiągalne są przez otwór trepanacyjny zlokalizowany w okolicy pterionalnej tuż nad łukiem jarzmowym. Przeważnie wykonuje się cystocysternostomię z jednym z dostępnych zbiorników podstawy mózgu. Torbiele tylnego dołu czaszki operowane są przez otwór trepanacyjny usytuowany podpotylicznie. Z reguły wykonuje się cystocysternostomię z osiągalnym zbiornikiem podstawy. W zaplanowaniu właściwego punktu wprowadzenia neuroendoskopu i osiągnięcia miejsca fenestracji torbieli pomocne mogą być systemy neuronawigacyjne, zwłaszcza w przypadkach wymagających niekonwencjonalnych rozwiązań.

Używana przez nas rama stereotaktyczna została wykorzystana w przypadku torbieli położonej na sklepistości mózgu, celem zaplanowania połączenia ze światłem komory bocznej oraz w przypadku torbieli zlokalizowanej śródkomorowo. Fenestracja ściany torbieli do naturalnych dróg krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego może być wykonana w różny sposób. Caemaert i wsp. dla połączenia torbieli z układem komorowym wykonywali szeroki kanał przy użyciu lasera Nd-YAG. Z danych z piśmiennictwa i z własnego doświadczenia wynika, że do wykonania fenestracji wystarczy podstawowy zestaw narzędzi endoskopowych. Najistotniejszym elementem tego etapu zabiegu jest właściwa orientacja w polu operacyjnym. W przypadkach torbieli szczeliny bocznej mózgu jest ona ułatwiona przez wcześniejsze zidentyfikowanie takich struktur anatomicznych, jak płat czołowy, płat skroniowy, skrzydło mniejsze kości klinowej, fałd skalisto-klinowy, żyły szczeliny bocznej i tętnica mózgu środkowa. W niektórych przypadkach orientację mogą utrudniać zgrubienia i zmętnienia ściany torbiel będące wynikiem przebytych krwawień. W tej sytuacji, biorąc pod uwagę możliwość uszkodzenia struktur naczyniowo-nerwowych, właściwym rozwiązaniem jest kontynuowanie zabiegu drogą otwartego zabiegu mikroneurochirurgicznego, jak to miało miejsce w jednym przypadku torbieli tylnego dołu czaszki. Przyjmuje się, że adekwatna szerokość fenestracji pomiędzy torbielą a naturalnymi drogami krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego powinna wnosić ok. 10–15 mm, co gwarantuje jej długotrwałą funkcjonalną efektywność. W sytuacji, gdy uzyskanie takiego połączenia nie jest możliwe, wykonuje się kilka otworów pomiędzy przestrzeniami płynowymi.

Innym rozwiązaniem jest implantacja drenu utrzymującego drożność połączenia. Gaab i wsp. zaproponowali takie postępowanie w przypadkach torbieli nadsiodłowych i torbieli w środkowym dole czaszki, w których nie udało się wykonać wystarczająco szerokiego połączenia pomiędzy torbielą a naturalną przestrzenią płynową. Dren ma zapobiegać powstaniu blizny powodującej niedrożność fenestracji. Może on również zapobiegać możliwemu zamknięciu fenestracji w wyniku zmiany ciśnienia wewnątrz torbieli. W przypadku wykonywania cystowentrykulostomii, w którym odległość pomiędzy torbielą a komorą boczną jest znaczna, implantacja drenu wydaje się konieczna do utrzymania funkcjonalności połączenia. Jak wykazują własne obserwacje, wprowadzenie drenu do zbiorników podstawy mózgu nie zawsze jest możliwe i bezpieczne ze względu na sąsiedztwo ważnych struktur naczyniowo-nerwowych i nie powinno być forsowane. W przedstawionej grupie chorych dren implantowano w 7 przypadkach. W kontrolnych badaniach TK we wszystkich stwierdzono wyraźne zmniejszenie się rozmiarów torbieli i nie było przemieszczania się drenu.

Uważa się, że na funkcjonowanie połączenia pomiędzy torbielą a naturalnymi drogami krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego może wpływać krwawienie w trakcie zabiegu operacyjnego. Jego przyczyną są zazwyczaj żyły mostkowe przebiegające w świetle torbieli niemające podpory w postaci mózgowia lub jatrogenne uszkodzenie naczyń w miejscu fenestracji. Płyn pokrwotoczny zawiera zwiększoną ilość komórek i białka, co potencjalnie sprzyja odczynowi zlepnemu pajęczynówki. Stosowana przez nas dwubiegunowa koagulacja i przepłukiwanie w sposób ciągły płynem Ringera gwarantowało przezierność pola operacyjnego oraz pozwalało na kontrolowanie niewielkich krwawień żylnych. Schroeder i wsp. zwracają uwagę na konieczność właściwej hemostazy w miejscu wprowadzenia neuroendoskopu i nieodwarstwianie zewnętrznej ściany torbieli od opony twardej. Analiza 5 przypadków chorych, u których w odległym okresie po operacji stwierdzono jedynie niewielką poprawę stanu klinicznego lub brak poprawy, nakazuje podejrzewać inną przyczynę przedoperacyjnych dolegliwości, niezwiązaną z obecnością TP.

Brak poprawy obrazu radiologicznego w 3 przypadkach przy współistniejącej poprawie stanu neurologicznego jest zapewne wynikiem mniejszej elastyczności mózgu u chorych w wieku dojrzałym. Uzyskane przez nas wyniki leczenia są porównywalne z podanymi w innych opracowaniach, opartych na mniejszym materiale. Biorąc to pod uwagę, jak również mniejszą liczbę powikłań w stosunku do występujących przy tradycyjnym sposobie postępowania, technikę endoskopową należy rekomendować jako metodę z wyboru w leczeniu TP.

Wnioski

1. Wyniki leczenia TP u dorosłych przy zastosowaniu techniki endoskopowej są dobre, przy małej liczbie powikłań. 2. Neuroendoskopię należy rekomendować jako metodę z wyboru w leczeniu TP.




Źródło: www.termedia.pl
Zdjęcie: www.images.google.pl

torb5
Autor: Marcel
1 2 3 4 5
Średnia ocena: 2
Aby dodać komentarz musisz być zalogowany

STATYSTYKI

zdjęć7543
filmów412
blogów169
postów49245
komentarzy4142
chorób511
ogłoszeń21
jest nas18483
nowych dzisiaj0
w tym miesiącu17
zalogowani0
online (ostatnie 24h)1
Naturalne mydło z Aleppo doskonałe nawet dla alergików.  

Nasze-choroby.pl to portal, na którym znajdziesz wiele informacji o chorabach i to nie tylko tych łatwych do zdiagnozowania, ale także mających różne objawy. Zarażenie się wirusem to choroba nabyta ale są też choroby dziedziczne lub inaczej genetyczne. Źródłem choroby może być stan zapalny, zapalenie ucha czy gardła to wręcz nagminne przypadki chorób laryngologicznych. Leczenie ich to proces jakim musimy się poddać po wizycie u lekarza laryngologa, ale są jeszcze inne choroby, które leczą lekarze tacy jak: ginekolodzy, pediatrzy, stomatolodzy, kardiolodzy i inni. Dbanie o zdrowie nie powinno zaczynać się kiedy choroba zaatakuje. Musimy dbać o nie zanim objawy choroby dadzą znać o infekcji, zapaleniu naszego organizmu. Zdrowia nie szanujemy dopóki choroba nie da znać o sobie. Leczenie traktujemy wtedy jako złote lekarstwo na zdrowie, które wypędzi z nas choroby. Jednak powinniœmy dbać o zdrowie zanim choroba zmusi nas do wizyty u lekarza. Leczenie nigdy nie jest lepsze od dbania o zdrowie.