Jest to schorzenie, z którym najczęściej spotyka się lekarz pierwszego kontaktu, laryngolog i zakaźnik, ale w razie powikłań również hematolog, neurolog czy chirurg.

Stąd celowe wydaje się przybliżenie istoty choroby, jej objawów klinicznych i przebiegu. Można określić ogólnie mononukleozę jako samoograniczający się proces limfoproliferacyjny.
      
Etiologia i epidemiologia

       Jest to ostra choroba wirusowa dotyczącą najczęściej dzieci i osób młodych. Czynnikiem etiologicznym jest szeroko rozpowszechniony herpeswirus Epsteina-Barr (EBV). Jego nazwa pochodzi od nazwisk badaczy Michaela Epsteina i Yvonne Barr, którzy odkryli go w 1964 roku. U większości dorosłych stwierdza się w surowicy przeciwciała świadczące o przebytym zakażeniu EBV. Materiałem zakaźnym jest ślina chorego, ozdrowieńca lub bezobjawowego nosiciela. Zakażenie szerzy się przez bezpośredni kontakt (stąd nazwa - choroba pocałunków) lub poprzez zainfekowane przedmioty (zabawki w przedszkolu, wspólne naczynia). Istnieje również możliwość przeniesienia wirusa przez przetoczenia krwi. Obserwuje się dwa szczyty zachorowań. Pierwszy to okres przedszkolny, w którym zakażenie przebiega zwykle łagodnie, niekiedy bezobjawowo.

Drugi przypada na okres dojrzewania i manifestuje się najczęściej pełnoobjawowym obrazem mononukleozy. Sekrecja wirusa utrzymuje się długo po ustąpieniu objawów klinicznych. Okres zakaźności wynosi przeciętnie 4-6 miesięcy, ale niekiedy przekracza nawet 1,5 roku. Choroba pozostawia trwałą odporność.
      
Patogeneza

       Po zakażeniu na drodze kontaktu ze śliną początkowym miejscem replikacji wirusa jest jama nosowo-gardłowa. Wirus wnika do komórek nabłonka nosa, ucha i gardła oraz do limfocytów B. Wszystkie te komórki posiadają antygen CD-3, uważany za receptor dla EBV. Pod wpływem wirusa dochodzi do transformacji zainfekowanych limfocytów i pobudzenia poliklonalnego produkcji przez nie gammaglobulin, wykrywanych jako przeciwciała heterofilne w serologicznym odczynie Paula-Bunnella-Davidsohna.

Mniejsza część zainfekowanych limfocytów B ulega cytolizie uwalniając antygeny (wczesny złożony -EA-complex i antygen kapsydowy - VCA), powodujące wytworzenie swoistych przeciwciał wykrywanych odpowiednimi testami serologicznymi. Za opanowanie i wygaszanie procesu chorobowego odpowiedzialna jest nie tylko odpowiedź humoralna, ale również komórkowa, której morfologicznym wykładnikiem jest pojawienie się w krwi obwodowej nietypowych limfocytów, tzw. mononuklearów. W okresie ustępowania choroby EBV wnika do pojedynczych komórek gospodarza limfocyty B, komórki nabłonka) i przechodzi w postać utajoną (latentną). Reaktywacja EBV może prowadzić do monoklonalnej, niekontrolowanej limfoproliferacji. Uważa się, że EBV ma związek z ziarnicą złośliwą, chłoniakiem Burkitta, rakiem migdałków podniebiennych i ślinianek przyusznych oraz chłoniakami ośrodkowego układu nerwowego u chorych z AIDS i biorców przeszczepów.
      
Obraz kliniczny

       Okres wylęgania wynosi 30-50 dni. Wystąpienie typowych objawów klinicznych poprzedza kilkudniowy okres złego samopoczucia, braku łaknienia, ogólnego rozbicia, bólów mięśniowo-stawowych, czasami bólów brzucha. Do głównych objawów infekcji mononukleozowej należą: ostre zapalenie gardła, gorączka, powiększenie węzłów chłonnych. Silny ból gardła jest dolegliwością, która zmusza chorego do zgłoszenia się do lekarza. U połowy chorych obserwuje się naloty na migdałkach. Gardło jest blade, a naloty są obustronne i nie przekraczają migdałków. Chorzy mają trudności z połykaniem, mowa staje się nosowa. Stwierdzono, że mononukleozie zakaźnej towarzyszy różnorodna potencjalnie patogenna flora bakteryjna. Najczęściej izoluje się pałeczki z rodzaju Haemophilus oraz Staphylococcus aureus MSSA oraz Candida albicans. Dość znamiennym objawem, zwłaszcza u dzieci, jest obrzęk powiek, nasady nosa i łuków brwiowych (objaw Glanzmana). Uogólnione powiększenie węzłów chłonnych z obrzękiem tkanki okołowęzłowej jest typowym objawem mononukleozy u dzieci. U dorastającej młodzieży i dorosłych obserwuje się regionalną limfadenopatię. Powiększenie węzłów chłonnych szyjnych stwierdza się u 90% chorych.

Węzły osiągają niekiedy znaczne rozmiary, są sprężyste, przesuwalne, tkliwe przy palpacji, nie tworzą pakietów. Limfadenopatia jest najdłużej utrzymującym się objawem - nawet do pół roku po chorobie. Gorączka, często powyżej 390 C, utrzymuje się 2-3 tygodnie, a nierzadko dłużej. Prawie u połowy pacjentów stwierdzana jest splenomegalia, powiększenie wątroby występuje rzadko. U ok. 5% chorych pojawia się przejściowo wysypka odro-, różyczko- lub płoniczopodobna. Podanie ampicyliny w mononukleozie zakaźnej prowadzi do wystąpienia grudkowo-plamistej swędzącej wysypki uczuleniowej. W okresie zdrowienia pacjenci skarżą się na osłabienie, łatwą męczliwość, trudności koncentracji, a powrót do pełnej aktywności trwać może kilka miesięcy.

Powikłania

       Zdarzają się rzadko, ale mogą mieć ciężki dramatyczny przebieg.
       – hematologiczne: autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna (ustępująca zwykle samoistnie po 1-2 miesiącach), trombocytopenia (z reguły łagodna), przemijająca granulocytopenia,
       – neurologiczne: porażenie nerwów czaszkowych, zwłaszcza n.VII, zapalenie mózgu, nierzadko z wyraźnie zaznaczonym zespołem móżdżkowym, zespół Guillaina-Barrego, napady padaczkowe, poprzeczne zapalenie rdzenia,
       – pulmonologiczne: nacieki limfocytarne w płucach, obturacja dróg oddechowych przez powiększone węzły chłonne,
       – kardiologiczne: zapalenie mięśnia sercowego, osierdzia, blok p-k I0,
       – zapalenie wątroby,
       – samoistne pęknięcie śledziony - 2-3 tydzień choroby - życie ratuje szybka interwencja chirurgiczna.
       Istnieją doniesienia o powikłaniach okulistycznych. Opisywano pojedyncze przypadki grudkowego zapalenia spojówek, zapalenie gruczołu łzowego, zapalenie twardówki i błony naczyniowej, zapalenie nerwu wzrokowego, w których wykazano związek z zakażeniem EBV.
      
Rozpoznanie

       Każdy przypadek przedłużającej się anginy, opornej na standardowe leczenie, z towarzyszącą splenomegalią, dużym odczynem węzłowym, powinien nasuwać podejrzenie mononukleozy. W badaniach laboratoryjnych w 98% przypadków stwierdza się leukocytozę z b.wysokim odsetkiem limfocytów, limfocyty atypowe (luźna chromatyna, ekscentrycznie położone jądro), małopłytkowość, podwyższoną aktywność aminotransferaz. O rozpoznaniu decydują badania serologiczne:
       – Odczyn Paula-Bunnella-Davidsohna - obecność przeciwciał heterofilnych (pojawiają się pod koniec drugiego tygodnia choroby i utrzymują się 3-6 m-cy, a nawet dłużej) aglutynujących erytrocyty barana. Miana 1:56 u dorosłych i 1:28 u dzieci przemawiają za rozpoznaniem mononukleozy zakaźnej.
       – szybki aglutynacyjny test lateksowy, w którym oczyszczony antygen heterofilny opłaszczony jest na cząstkach polistyrenowego lateksu,
       – przeciwciała przeciwko antygenowi kapsydowemu aVCAIgM - najwcześniej pojawiające się przeciwciała - poziom ich szybko wzrasta w ciągu kilku dni od ostrej infekcji, a zanikają one w ciągu 2-3 miesięcy,
       – przeciwciała aVCAIgG świadczą o przebytym zakażeniu, wytwarzane również w ciągu kilku dni od ekspozycji na EBV, ale utrzymują się przez całe życie,
       – przeciwciała przeciwko antygenom jądrowym aEBNA są wytwarzane nieco później, od kilku tygodni do kilku miesięcy po ostrym zakażeniu i są wykrywalne przez całe życie,
       Świeżo przebyte zakażenie pierwotne można rozpoznać w przypadku stwierdzenia w surowicy aVCAIgM, aVCAIgG przy braku aEBNA. Należy pamiętać, że dodatnich wyników serologicznych możemy się spodziewać dopiero w drugim tygodniu choroby.
       Techniki immunologiczne oraz metody biologii molekularnej znacznie poszerzają możliwości diagnostyczne umożliwiając wykrycie nawet niepełnych fragmentów genomu wirusa występujących w krążących limfocytach lub w materiale biopsyjnym, ale nie są one powszechnie dostępne. W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić cytomegalię (CMV), zakażenie wirusem opryszczki, paciorkowcowe zapalenie gardła (paciorkowce ß-hemolizujące z grupy A), ostre zakażenie HIV, ostrą białaczkę.
      
Leczenie

       Jest wyłącznie objawowe, składają się na nie: dieta lekkostrawna, witaminy, leżenie w łóżku, środki przeciwgorączkowe i odkażające miejscowo gardło. Glikokortykosterydy podaje się w przypadkach narastającej obturacji górnych dróg oddechowych wskutek obrzęku tkanki limfoidalnej gardła i innych otaczających tkanek oraz chorym z zaburzeniami hematologicznymi. W razie nadkażeń bakteryjnych wskazana jest antybiotykoterapia. W zasadzie hospitalizacji wymagają jedynie przypadki powikłane. W przeważającej większości przypadków choroba kończy się wyzdrowieniem, ale okres pełnego powrotu do zdrowia może trwać nawet kilka miesięcy.








Źródło: www.gazetalekarska.pl