Leżący na stole operacyjnym pacjent słyszy dźwięk piły, która przecina mu mostek, oraz jak lekarze mówią, że jego serce jest w kiepskim stanie. Czy to może być śmierć? – myśli. Ale dlaczego tak strasznie boli?

Ból jest naprawdę nie do zniesienia. I ta bezgraniczna bezsilność: operowany w żaden sposób nie może zasygnalizować, że słyszy i czuje. Nie może krzyczeć, bo w gardle ma rurkę, a zresztą środek zwiotczający mięśnie działa bez zarzutu i nie pozwala poruszyć żadną częścią ciała. Źrenice też nic nie zdradzą, bo powieki są zaklejone, a leki blokują wytwarzanie łez.

Mógłby to być scenariusz horroru, ale niestety niektórzy z nas naprawdę taki koszmar przeżyli. Szacuje się, że około 0,1% osób poddanych znieczuleniu ogólnemu wybudza się w trakcie operacji, stając się jej świadomym uczestnikiem. I nie może tego zapomnieć. Określa się to różnie: powrotem świadomości, świadomością śródoperacyjną bądź po prostu wybudzeniem.

Na czym właściwie polega znieczulenie ogólne, potocznie zwane narkozą? Pacjentowi zwykle podaje się mieszankę leków trzech rodzajów: środków nasennych, przeciwbólowych i zwiotczających mięśnie. Uśpienie jest zazwyczaj tak głębokie, że ustają nawet naturalne odruchy, jak kaszel (dlatego na 6–12 godzin przed operacją nie wolno ani jeść, ani pić, żeby się nie zakrztusić). Zwykle ustaje też zdolność samodzielnego oddychania.

Każdy organizm inaczej metabolizuje substancje chemiczne – różnice wynikają z zapisu genetycznego, wieku, masy ciała, ilości tkanki tłuszczowej, schorzeń oraz przyjmowanych na co dzień leków. Dlatego niezwykle istotne jest nie tylko zbadanie pacjenta przed operacją, ale i szczegółowy wywiad.

Dla niektórych pacjentów jakakolwiek forma narkozy może stanowić duże zagrożenie dla zdrowia i życia, np. dla tych z poważnie uszkodzonym układem krążenia czy groźnymi urazami powypadkowymi, a także osób starszych i dla małych dzieci. Lekarze często decydują się w ich przypadku na obniżenie dawki znieczulenia. I to właśnie ci pacjenci są najbardziej narażeni na ryzyko wybudzenia w trakcie operacji. Anestezjolodzy stają więc czasem wobec trudnego wyboru: ewentualnego narażenia chorego na konsekwencje zaaplikowania zbyt silnej dawki środków znieczulających albo na uraz psychiczny powstały w wyniku wybudzenia.

Sprawa nie jest błaha: szacuje się, że połowa chorych będących świadkami własnej operacji ma później poważne zaburzenia psychiczne, podobne do tych, na które cierpią m.in. żołnierze i ofiary gwałtu. Pacjentów dręczą ataki paniki, nękają senne koszmary, bezsenność, trudności z koncentracją, zmienia się ich osobowość, a nade wszystko… boją się kolejnej operacji.

Zdaniem specjalistów mających do czynienia z ofiarami powrotu świadomości, doświadczenie wybudzenia jest niekiedy bardziej traumatyczne niż gwałt. Pacjenci często opisują, że czuli się, jakby ich grzebano za życia; nierzadko też są przekonani, że (w rzeczywistości jedynie chwilowy) paraliż ciała to skutek nieodwracalnego uszkodzenia rdzenia kręgowego podczas operacji. Traumę potęguje fakt, że zdarzenie miało miejsce w szpitalu, w którym pacjent powinien być bezpieczny.

Przerażająca niemoc

W relacji pewnej kobiety, która podczas huraganu Katrina straciła cały swój dobytek i spędziła kilka dni na dachu domu, było to niczym wobec horroru, który przeżyła na sali operacyjnej. Silnie traumatyzującym czynnikiem dla ofiar śródoperacyjnej świadomości jest niezrozumienie, co się z nimi dzieje, a bodaj najbardziej przerażająca jest całkowita niemoc.

W Stanach Zjednoczonych zjawisko wybudzenia podczas operacji zwróciło uwagę lekarzy dopiero kilka lat temu. Początkowo nie wierzono lub nie chciano wierzyć pacjentom. Wmawiano im, że musiało im się to przyśnić albo że za dużo naczytali się powieści science fiction. Operowani przytaczali jednak fragmenty rozmów ekipy medycznej. Niektórzy lekarze przyznawali wprawdzie, że podobne zdarzenie jest prawdopodobne, ale bagatelizowali sprawę, mówiąc, że trwało to przecież tylko godzinę lub dwie i że następnego dnia chory w ogóle nie będzie o niczym pamiętał. Tymczasem wyniki badań sugerują, że przeżycia z sali operacyjnej stają się z czasem bardziej wyraziste.

Dla niektórych wybudzenie śródoperacyjne jest zbyt przykrym doświadczeniem, by w ogóle o nim mówić. Wielu pacjentów wstydzi się opowiedzieć o swoich przeżyciach w obawie, że zostaną wyśmiani. W Polsce nie ma instytucji zajmującej się tym problemem, nie prowadzi się też rejestru przypadków wybudzenia – o istnieniu osób, które przeżyły podobne piekło, można się dowiedzieć głównie z forów internetowych. W wielu krajach prowadzi się jednak badania nad przyczynami zjawiska metodami wychwycenia pacjentów szczególnie narażonych na powrót świadomości i sposobami reagowania w sytuacji, kiedy personel medyczny stwierdzi, że pacjent odzyskał świadomość.

Pierwszym zaleceniem specjalistów zajmujących się świadomością śródoperacyjną jest dokładne sprawdzenie aparatury dostarczającej środki znieczulające, a zwłaszcza gazy usypiające. Przyczyna wybudzenia pacjenta wielokrotnie okazywała się bowiem banalna: zbiornik z gazem był pusty. Zdarzało się też, że gaz wyciekał i w rezultacie docierał w mniejszej dawce lub w wyniku pomyłki pacjent otrzymywał sam tlen. Leki są podawane nieraz podczas znieczulenia, ale czasem nawet co trzy minuty, dlatego anestezjolog lub ewentualnie inni członkowie personelu medycznego powinni pilnować w trakcie całej operacji, czy środki podawane dożylnie lub w formie inhalacji faktycznie trafiają do pacjenta w odpowiedniej dawce.

Zadbanie o dostarczenie leków w ilościach przewidzianych przez anestezjologa to jedno – reakcja organizmu pacjenta to drugie. Dlatego stan pacjenta powinien być stale monitorowany, a cała ekipa lekarzy wrażliwa nie tylko na zaburzenia funkcji życiowych operowanego, ale także na wszelkie oznaki świadczące o jego przebudzeniu. Odzyskanie przez osobę świadomości i stres związany m.in. z bólem powinny znaleźć odzwierciedlenie w zapisach urządzeń monitorujących ciśnienie krwi, pracę serca i częstotliwość oddechów, jednak niektóre leki stosowane podczas znieczulenia mogą wpływać na te parametry (np. powodować spadek ciśnienia krwi lub zmieniać rytm serca). Niekiedy okazywało się, że choć każdy ruch chirurga był przez pacjenta odczuwany tak, jakby grzebano mu w ciele rozżarzonym metalem, wskazania urządzeń pozostawały bez zmian. Dlatego, zdaniem wielu, sale operacyjne powinny być dodatkowo wyposażone w urządzenia rejestrujące fale mózgowe. Badania wykazują, że skuteczność tych urządzeń w prewencji zjawiska wynosi około 80%.

Rejestrowanie pracy mózgu ma tym większy sens, że wybudzonego pacjenta można nie tylko ponownie uśpić, ale także wywołać u niego amnezję, wymazując z pamięci bolesny epizod. Wiele leków powodujących w większych dawkach utratę świadomości w niewielkich stężeniach wywołuje amnezję. Można więc podać taki lek (np. benzodiazepiny) w trakcie operacji w nadziei, że wybudzony pacjent nie zapamięta tego, czego doświadczył. Z badań wynika, że przebłysków świadomości podczas operacji doświadcza wiele osób. Do zarejestrowania przeżyć w pamięci dochodzi tylko u części z nich i tylko o nich mówi się, że przeżyli powrót świadomości.

Jak zmniejszyć ryzyko?

Nie wiadomo, od czego zależy zapamiętywanie momentów operacji; być może rolę odgrywa tu długość okresu świadomości i kontekst emocjonalny, np. lęk lub ból. Podejrzenie to znajduje potwierdzenie w obserwacji, że świadomość śródoperacyjna częściej występuje u pacjentów, którym podano leki paraliżujące ciało. Tylko u osób całkowicie unieruchomionych podczas operacji obserwuje się lęki i inne zaburzenia psychiczne. Dlatego też stosowanie środków paraliżujących zaleca się wyłącznie wtedy, gdy jest to rzeczywiście niezbędne dla prawidłowego przebiegu operacji, czyli bardzo rzadko. Wydaje się, że nawet wtedy podanie pojedynczej dawki takich leków w pierwszej fazie znieczulenia wystarczy, by zapobiec np. niepożądanym ruchom przepony. Umożliwia to także szybsze odzyskanie pełnej sprawności po zabiegu niż wtedy, gdy standardowa mieszanka leków jest podawana wielokrotnie.

Niektórzy są zwolennikami typowania pacjentów, u których z większym prawdopodobieństwem może wystąpić powrót świadomości. Takim osobom anestezjolog miałby prewencyjnie aplikować większe dawki leków powodujących amnezję, czyli np. benzodiazepin lub skopolaminy. Selekcja odbywałaby się na podstawie wskazań fizjologicznych (np. obniżona rezerwa krążeniowa), wywiadu rodzinnego i indywidualnego (m.in. doświadczenie wybudzenia w przeszłości, uzależnienia pacjenta, np. od opioidów, kokainy czy benzodiazepin). Do grupy podwyższonego ryzyka zostaliby zaliczeni wszyscy, u których dawki musiałyby być słabsze z powodów zdrowotnych. Dyskusyjna jest kwestia kobiet poddawanych zabiegowi cesarskiego cięcia i osób przechodzących operacje ze wskazań nagłych. Wstępna analiza lekarska mogłaby też zawierać ocenę poziomu lęku pacjenta.

Pomysłów na zmniejszenie ryzyka wystąpienia świadomości śródoperacyjnej jest wiele, jednak w naszym kraju w ogóle nie mówi się o tym problemie. W polskich szpitalach zdarza się, że jeden anestezjolog znieczula jednocześnie dwóch lub więcej chorych – trudno wtedy o dokładne śledzenie zapisów monitorów. W takiej sytuacji zadanie czuwania nad głębokością snu pacjenta można by powierzyć np. pielęgniarkom uczestniczącym w operacji, ale wymagałoby to m.in. zainstalowania odpowiedniej aparatury oraz przeprowadzenia szkoleń.

Udawanie, że problem nie istnieje, na nic się nie zda. Obojętność lekarzy wobec pacjentów, którzy przeżyli świadomą narkozę, ma negatywny wpływ na stan psychiczny rekonwalescentów. Zmiana tego stanu rzeczy leży zresztą również w interesie samych lekarzy – anestezjolodzy negujący prawdziwość doświadczeń relacjonowanych przez swoich pacjentów i wykazujący niechęć do rozmowy czy pomocy znacznie częściej są pozywani przed sąd niż ci, którzy okazują współczucie. A już niejedną sprawę sądową rozstrzygnięto na korzyść pacjenta. Coraz więcej amerykańskich anestezjologów zaczyna rozumieć problem i stawia sobie za cel wyeliminowanie zjawiska, przynajmniej we własnym miejscu pracy. Zobaczymy, czy podobny trend uda się zauważyć i w Polsce.



Źródło: www.portalwiedzy.onet.pl
Zdjęcie: www.images.google.pl