Zatorowość płucna zajmuje trzecie miejsce (po zawale serca i udarze mózgu) wśród przyczyn zgonów na skutek chorób układu krążenia. Jej diagnozowanie nie jest jednak wyłącznie domeną kardiologów, ponieważ zatorowość płucna może wystąpić także u pacjentów oddziałów: ortopedycznych, neurologicznych, chirurgicznych, internistycznych czy pulmonologicznych.

"Nieuwzględnianie zatorowości płucnej w rozpoznaniu różnicowym jest poważnym błędem w sztuce lekarskiej - uważa prof. Adam Torbicki, kierownik IV Kliniki Chorób Wewnętrznych Klatki Piersiowej warszawskiego Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. - Tym bardziej, że dysponujemy obecnie metodami diagnostycznymi, które dają realną szansę na rozstrzygnięcie, czy powinniśmy rozpocząć leczenie przeciwkrzepliwe, czy też nie ma potrzeby go wdrażać. Jeśli ktoś bagatelizuje problem zatorowości płucnej, warto przypomnieć, że mniej więcej na cztery przypadki zawału serca (w Polsce ok. 80 tys. rocznie) zdarza się jeden zator płucny". Zatorowość płucna zajmuje także pierwsze miejsce wśród przyczyn zgonów kobiet ciężarnych i położnic w krajach rozwiniętych.

Jeszcze ważniejsza od znajomości epidemiologii jest świadomość podstępnego charakteru choroby, przybierającej często różne maski kliniczne. Zwykle manifestuje się ona mniejszymi lub większymi epizodami zatorowości. Wychwycenie ich objawów i odpowiednia reakcja lecznicza pozwala wyprzedzić ten ostatni epizod, który może zakończyć życie pacjenta. "Dlatego pamiętajmy, że duszność, objawy przypominające zapalenie oskrzeli czy płuc, zmniejszona tolerancja wysiłku, nasilenie kaszlu, bóle w klatce piersiowej, czasami zbliżone do występujących w ostrych zespołach wieńcowych, mogą być także wywołane przez zatorowość płucną" - podkreśla prof. A. Torbicki.

Diagnostyka różnicowa

Podstawą wstępnej diagnostyki różnicowej zatorowości płucnej jest ocena stężenia D-dimerów. Jeśli jest ono prawidłowe, oznacza, że w układzie krążenia nie ma dużej i świeżej zakrzepicy żylnej czy istotnej klinicznie zatorowości płucnej. Przyczyny niepokojących objawów trzeba wtedy szukać gdzie indziej. "O ile prawidłowe stężenie D-dimerów jest w procesie diagnostyki ważnym elementem pozwalającym w wielu przypadkach na powstrzymanie antykoagulacji, o tyle nieporozumieniem jest twierdzenie, że podwyższony poziom D-dimerów może stanowić dowód zatorowości płucnej. Ich stężenie może być wyższe od normy także z powodu choroby nowotworowej, trwającego procesu zapalnego, u kobiet w ciąży lub u osób starszych z problemami miażdżycowymi" - mówi prof. A. Torbicki.
Drugim, potencjalnie powszechnie dostępnym badaniem, przydatnym w określeniu strategii postępowania jest ultrasonografia uciskowa żył kończyn dolnych. Głowicą ultrasonograficzną uciska się miejsca, w których żyły głębokie przebiegają stosunkowo płytko pod skórą: w dołach podkolanowych i w okolicach pachwin. Jeśli obserwując przekrój żyły, można ucisnąć ją głowicą tak, by ją zamknąć, nie ma tam skrzeplin. Jeśli jednak jest to niemożliwe, a dodatkowo pacjent skarży się na podduszność, złą tolerancję wysiłku, ból w klatce piersiowej, to nawet bez dalszych zaawansowanych metod diagnostycznych, pozwalających ocenić stan naczyń płucnych, należy rozpocząć leczenie zatorowości płucnej. "To szczególnie ważne u pacjentów, którzy cierpią już na jakieś schorzenia układu krążenia lub oddechowego - uważa prof. A. Torbicki. - U nich często nawet skomplikowane metody wizualizacji nie są do końca skuteczne, ponieważ chorzy mają tak nasilone zmiany w łożysku i miąższu płucnym, że trudno rozstrzygnąć, czy nie ma nowych, drobnych zmian zakrzepowo-zatorowych".

Możliwość nieinwazyjnego, ale dokładnego zbadania naczyń płucnych do poziomu tętnic segmentarnych zapewnia tomografia komputerowa. "Kiedyś standardem diagnostycznym były scyntygrafia i arteriografia płuc, obie niezbyt dostępne, a druga w dodatku inwazyjna, więc nie były często wykonywane - mówi prof. A. Torbicki. - Tomografia pozwala na bezpieczne zobrazowanie płuc, może się jednak zdarzyć, że nie wychwyci skrzeplin w mniejszych naczyniach. Wtedy musimy odnieść się do ultrasonografii żylnej i naszej oceny prawdopodobieństwa wystąpienia zatorowości u danego pacjenta, i na tej podstawie zadecydować, czy trzeba już zacząć leczenie, czy wystarczy obserwacja. Wynik ultrasonografii żylnej ma tu decydujące znaczenie, ponieważ jeśli nie wykazuje ona dużych skrzeplin, to nie ma obawy, że u pacjenta pojawi się gwałtowne zagrożenie z powodu "dorzutu" kolejnego zatoru".

Kiedy zacząć terapię

Jeśli lekarz poz - nie dysponujący żadnym narzędziem diagnostycznym poza rozmową z chorym i zbadaniem go - ma istotne podejrzenie istnienia zatorowości płucnej, nie może odesłać pacjenta na dalszą diagnostykę bez rozpoczęcia terapii. Jeśli nie ma przeciwwskazań do leczenia przeciwkrzepliwego, pacjentowi należy podać pierwszą dawkę heparyny drobnocząsteczkowej. "To niezwykle ważne, bo rozpoczęcie leczenia zabezpiecza pacjenta i stabilizuje skrzepliny, które mogłyby się oderwać i popłynąć do łożyska płucnego" - uważa prof. A. Torbicki.

Leczenie przeciwkrzepliwe

U 90 proc. pacjentów z zatorowością płucną stosowana jest heparyna drobnocząsteczkowa w iniekcji podskórnej, najczęściej dwa razy na dobę w pełnej dawce przeciwkrzepliwej. Heparynę niefrakcjonowaną, aplikowaną dożylnie, rezerwuje się przede wszystkim dla pacjentów w cięższym stanie, osób otyłych i z niewydolnością nerek oraz w przypadku dużego ryzyka wystąpienia powikłań krwotocznych.
"Leczenie heparynami trwa zwykle od 5-7 do 10 dni - mówi prof. A. Torbicki. - W połowie terapii, a czasami nawet od pierwszego dnia, zaczynamy podawać doustne leki przeciwkrzepliwe. Taki okres wspólnej terapii może trwać do 10 dni. To ważne, by dać czas doustnym antykoagulantom na pełne wykazanie swojej aktywności".
W najcięższych przypadkach, gdy przepływ krwi przez naczynia płucne jest niemal niemożliwy, a prawa komora serca nie jest w stanie przepompowywać krwi przez łożysko płucne, leczenie heparyną nie wystarcza i skrzepliny trzeba wówczas natychmiast rozpuszczać za pomocą dożylnie podawanych leków trombolitycznych. U pacjentów zagrożonych powikłaniami krwotocznymi, np. po przebytej kilka dni wcześniej operacji lub porodzie, skrzepliny usuwane są operacyjnie w trakcie embolektomii płucnej.

Niezbędna profilaktyka

Zatorowość płucna w ciężkiej postaci lub przy braku właściwego leczenia jest często chorobą śmiertelną. Jej rozpoznanie jest trudne, ponieważ może ona przybierać różne maski: przypominać zapalenie oskrzeli czy płuc, chorobę wieńcową lub niewydolność serca. "Pacjent może umrzeć, a jeśli nie zrobimy badania pośmiertnego, to nawet nie dowiemy się, że zmarł z powodu zatorowości płucnej" - ostrzega Adam Torbicki.
Na szczęście, chorobie tej można całkiem skutecznie zapobiegać. W przypadku osób poddawanych dużym operacjom, zwłaszcza onkologicznym czy ortopedycznym, oraz przy hospitalizacji osób starszych powinno być regułą stosowanie profilaktyki pierwotnej w postaci podawania małych dawek heparyn drobnocząsteczkowych i zalecania noszenia specjalnych pończoch uciskowych. "Takie działanie zmniejsza ryzyko wystąpienia u chorych zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej mniej więcej o połowę" - szacuje prof. A. Torbicki. Po ostrym epizodzie zatorowości należy obowiązkowo przez co najmniej 6 miesięcy stosować profilaktykę wtórną. W przypadku nawrotu objawów po odstawieniu leczenia, trzeba ją stosować dożywotnio.

Grupa ryzyka

Na powstanie zatorowości płucnej szczególnie narażeni są pacjenci długotrwale unieruchomieni po zabiegach operacyjnych, kobiety ciężarne i w połogu, osoby starsze oraz otyłe. Zakrzepicy sprzyja także unieruchomienie w pozycji utrudniającej odpływ krwi z kończyn dolnych, np. podczas podróży samolotem czy autokarem. Ciężkie postacie tej choroby występują m.in. u zawodowych kierowców, zwłaszcza TIR-ów.










Źródło: www.pulsmedycyny.com.pl