Kardiomiopatia przerostowa (HCM) jest złożoną i stosunkowo częstą genetycznie uwarunkowaną chorobą serca. Występuje z częstością około 1:500 w ogólnej populacji osób dorosłych, równie często u mężczyzn jak u kobiet.
HCM jest szczególnie częstą przyczyną nagłej śmierci sercowej (SCD) u młodych ludzi (w tym u wyczynowych sportowców) i może powodować zgon lub inwalidztwo u osób w każdym wieku, ale często nie skraca przeciętnej długości życia.
HCM odznacza się różnorodnością przebiegu klinicznego i ekspresji fenotypowej.

Rozpoznanie kliniczne HCM ustala się najłatwiej i najbardziej wiarygodnie za pomocą echokardiografii dwuwymiarowej, wykazując przerost lewej komory (LVH), zwykle asymetryczny, mający postać uogólnionego lub odcinkowego pogrubienia ściany lewej komory (LV) przy nieposzerzonej i hiperdynamicznej (często z przymykaniem jamy w czasie skurczu) LV. Jednocześnie nie stwierdza się innych chorób (np. nadciśnienia tętniczego lub zwężenia ujścia aorty) powodujących LVH. Droga odpływu LV może być zawężona lub nie.
Na ogół jako kliniczne kryterium rozpoznania HCM przyjmuje się maksymalną grubość ściany LV >=15 mm. Niemniej jednak korelacje genotypowo-fenotypowe wykazują, że właściwie każda grubość ściany LV (także w prawidłowym zakresie) może współistnieć ze zmutowanym genem HCM. Niewielkie pogrubienie ściany LV (do 13-14 mm) związane z HCM trzeba odróżnić od skrajnych postaci fizjologicznie uwarunkowanego "serca sportowca".
U większości chorych na HCM nie występuje zawężanie drogi odpływu w spoczynku, chociaż u wielu z nich w próbach prowokacyjnych mogą wystąpić różnej wielkości dynamiczne gradienty pod zastawką aortalną.
Z klinicznego punktu widzenia istotne jest, by na podstawie obecności lub nieobecności gradientu odpływu w spoczynku i(lub) w próbie prowokacyjnej odróżnić postacie HCM z zawężaniem i bez zawężania. Postępowanie u większości chorych uzależnia się bowiem od ich stanu hemodynamicznego.

Gradienty w drodze odpływu wiążą się z: głośnym skurczowym szmerem wyrzutowym na koniuszku, przerostem części podstawnej przegrody międzykomorowej, wąską drogą odpływu oraz (u wielu chorych) z powiększonymi i wydłużonymi płatkami zastawki mitralnej.

Zawężanie może być zlokalizowane pod zastawką aorty lub śródjamowo. Zawężanie podzastawkowe jest spowodowane ruchem do przodu płatków zastawki mitralnej w czasie skurczu i stykiem płatka z przegrodą międzykomorową w środkowej fazie skurczu. Ta mechaniczna przeszkoda w drodze odpływu występuje podczas wyrzucania krwi z dużą prędkością, gdy część przepływającej krwi bywa wyrzucana we wczesnej fazie skurczu. Skurczowy ruch płatka do przodu odpowiada nie tylko za zawężanie podzastawkowe, ale także za współistniejącą niedomykalność mitralną (zwykle niewielkiego lub umiarkowanego stopnia) związaną z niepełnym przemieszczeniem płatka, który zwykle kieruje się do tyłu, w kierunku lewego przedsionka. Kiedy strumień cofającej się przez zastawkę mitralną krwi kieruje się centralnie albo do przodu do lewego przedsionka, lub gdy występują mnogie strumienie, powinno się podejrzewać niezależne nieprawidłowości związane z samą zastawką mitralną (np. zwyrodnienie śluzowate, zwłóknienie płatków lub nieprawidłowy przyczep mięśnia brodawkowatego). Niekiedy (być może w 5% przypadków) gradienty i utrudniony odpływ są spowodowane głównie przez układ mięśni wokół środkowego obszaru jamy, w tym przez nieprawidłowy bezpośredni przyczep przedniego mięśnia brodawkowatego do przedniego płatka mitralnego albo masywny przerost środkowej części komory lub mięśni brodawkowatych z nieprawidłowym ich ułożeniem; zwykle nie stwierdza się w tych przypadkach styku płatka mitralnego z przegrodą.

Obecnie powszechnie się przyjmuje, że gradient podzastawkowy w ujściu aortalnym (30 mm Hg) i związane z nim podwyższenie ciśnienia w LV odzwierciedlają prawdziwe mechaniczne utrudnienie odpływu oraz mają znaczenie patofizjologicznie i rokownicze u chorych na HCM. Zawężanie drogi odpływu jest silnym, niezależnym predyktorem postępu choroby w kierunku zgonu (ryzyko względne w porównaniu z pacjentami bez zawężania - 2,0), ciężkich objawów III lub IV klasy NYHA oraz zgonu z powodu niewydolności serca lub udaru mózgu (ryzyko względne w porównaniu z pacjentami bez zawężania - 4,4).
Zawężanie w HCM jest dynamiczne (tzn. niestałe) - wielkość (lub nawet obecność) gradientu ciśnień w drodze odpływu może być spontanicznie zmienna i znacznie się różnić w rozmaitych sytuacjach fizjologicznych, na przykład po spożyciu obfitego posiłku lub wypiciu niewielkiej ilości alkoholu.

Przypadki HCM dzieli się na hemodynamiczne podgrupy, na podstawie szczytowego chwilowego gradientu ocenianego w badaniu doplerowskim metodą fali ciągłej: 1) gradient zawężania w warunkach podstawowych (w spoczynku) >=30 mm Hg (2,7 m/s w badaniu doplerowskim); 2) utajony (możliwy do wywołania) gradient zawężania <30 mm Hg w spoczynku i >=30 mm Hg w próbie prowokacyjnej; 3) bez zawężania, tj. <30 mm Hg zarówno w warunkach podstawowych, jak i w próbie prowokacyjnej. Obecnie gradienty ciśnień w drodze odpływu LV mierzy się rutynowo nieinwazyjnie podczas echokardiograficznego badania doplerowskiego metodą fali ciągłej, dzięki czemu unika się zwykle konieczności seryjnego cewnikowania serca (z wyjątkiem podejrzenia choroby wieńcowej na podłożu miażdżycy lub innych współistniejących nieprawidłowości, takich jak pierwotna choroba zastawkowa).

W sytuacji gdy objawy podmiotowe związane z HCM są wywoływane przez wysiłek fizyczny, prawdopodobnie najbardziej fizjologicznym i preferowanym sposobem umożliwiającym wykrycie utajonych gradientów podczas i(lub) bezpośrednio po wysiłku jest próba wysiłkowa na bieżni ruchomej lub cykloergometrze rowerowym, w połączeniu z echokardiografią doplerowską.
Nie powinno się wykonywać próby obciążeniowej z dożylnym podaniem dobutaminyc.

HCM dziedziczy się jako cecha autosomalna dominująca zgodnie z prawami Mendla.
Przyczyną HCM jest mutacja któregokolwiek z 10 genów kodujących białka sarkomeru sercowego zbudowanego z grubych i cienkich włókien. Białka te pełnią funkcje kurczliwe, strukturalne lub regulatorowe.

W ponad połowie przypadków HCM stwierdza się mutację jednego z 3 następujących genów: genu łańcucha ciężkiego beta-miozyny, genu białka C wiążącego miozynę i genu sercowej troponiny T. Rzadziej występują mutacje genów: regulatorowego i zasadniczego lekkiego łańcucha miozyny, tityny, alfa-tropomiozyny, alfa-aktyny, sercowej troponiny I oraz ciężkiego łańcucha alfa-miozyny. Dotychczas zidentyfikowano około 200 mutacji (p. httpgenetics.med.harvard.edu/~seidman/cg3), z których większość to mutacje zmiany sensu spowodowane zamianą jednej reszty aminokwasowej na inną.
Fenotypowa ekspresja HCM (tj. LVH) jest wynikiem nie tylko mutacji będących przyczyną choroby, ale także wpływu genów modyfikujących i czynników środowiskowych.

Nie u wszystkich osób z defektem genetycznym zawsze będą występować kliniczne cechy HCM (np. cechy LVH w echokardiogramie lub związane z chorobą objawy podmiotowe), a nieprawidłowości w 12-odprowadzeniowym EKG lub cechy dysfunkcji rozkurczowej w doplerowskim obrazowaniu tkanek mogą nawet poprzedzać ujawnienie się fenotypu w echokardiogramie, zwłaszcza u osób młodych.

Krewnych pierwszego stopnia i pozostałych członków rodziny chorego należy zachęcać do badań przesiewowych. Jeśli nie ma możliwości zbadania DNA, to zalecane badanie przesiewowe członków rodziny powinno obejmować wywiady, badanie przedmiotowe, 12-odprowadzeniowy EKG i dwuwymiarowe badanie echokardiograficzne, wykonywane corocznie w okresie dojrzewania (od 12. do 18. rż.). Ze względu na możliwość opóźnionego ujawnienia się LVH zaleca się poddawać dorosłych krewnych osoby chorej na HCM, u których echokardiogram w wieku >=18 lat był prawidłowy, kontrolnej ocenie klinicznej mniej więcej co 5 lat. Do 12. roku życia badań przesiewowych zazwyczaj nie przeprowadza się systematycznie, chyba że wywiad rodzinny jest bardzo obciążający lub dziecko uprawia wyczynowo szczególnie wyczerpujący sport. Pacjentów wykrytych poprzez badania przesiewowe rodzin (lub w inny sposób) zazwyczaj ocenia się co 12-18 miesięcy.

HCM może się ujawnić klinicznie w każdym okresie życia od dzieciństwa do starości (od pierwszego dnia do >90. rż.).
Przebieg kliniczny jest zazwyczaj zróżnicowany. Chorzy mogą pozostawać w stabilnym stanie klinicznym przez długi czas, a prawie co czwarty dożywa >=75 lat. U wielu chorych jednak HCM przebiega z niepożądanymi incydentami klinicznymi, takimi jak nagły zgon, udar mózgu i niewydolność serca. HCM należy do rzadkich przyczyn ciężkiej niewydolności serca u niemowląt i małych dzieci, a samo ujawnienie się choroby w tej grupie wiekowej stanowi niekorzystny czynnik rokowniczy.

Niekorzystny przebieg kliniczny postępuje co najmniej jednym z następujących szlaków, które ostatecznie decydują o strategii postępowania (rys. 1 i 2): 1) duże ryzyko przedwczesnej nagłej i niespodziewanej śmierci; 2) narastające objawy - głównie duszność wysiłkowa, ból w klatce piersiowej (typowy dla dławicy piersiowej albo nietypowy) i zaburzenia świadomości (w tym omdlenia i stany przedomdleniowe), przy zachowanej czynności skurczowej LV; 3) progresja do zaawansowanej zastoinowej niewydolności serca ("faza schyłkowa") z przebudową LV i dysfunkcją skurczową; 4) powikłania związane z migotaniem przedsionków (AF), w tym udar mózgu spowodowany przez zator.

Duszność wysiłkowa i niesprawność (często związana z bólem w klatce piersiowej), zawroty głowy, stany przedomdleniowe i omdlenia zwykle pojawiają się przy zachowanej czynności skurczowej i nieposzerzonej LV.

Objawy zależą prawdopodobnie w dużej mierze od dysfunkcji rozkurczowej z zaburzonym napełnianiem wskutek nieprawidłowej relaksacji i zwiększonej sztywności komory, co prowadzi do podwyższonego ciśnienia w lewym przedsionku i ciśnienia końcoworozkurczowego w LV (ze zmniejszoną objętością wyrzutową i rzutem minutowym serca), zastoju w krążeniu płucnym i upośledzonej sprawności wysiłkowej ze zmniejszonym zużyciem tlenu na szczycie wysiłku.

Do powstawania wymienionych objawów mogą się również przyczyniać inne istotne mechanizmy patofizjologiczne, takie jak niedokrwienie mięśnia sercowego, zawężenie drogi odpływu z towarzyszącą niedomykalnością mitralną i AF. U wielu chorych objawy są głównie związane z dysfunkcją rozkurczową lub z niedokrwieniem mięśnia sercowego, w nieobecności zawężenia drogi odpływu (lub ciężkiego przerostu). U innych chorych (z zawężeniem odpływu LV) większą rolę niż dysfunkcja rozkurczowa odgrywają podwyższone ciśnienie w LV i współistniejąca niedomykalność zastawki mitralnej, czego dowodzi ogromna poprawa po zniesieniu gradientu w drodze odpływu LV (najczęściej za pomocą miektomii lub ablacji alkoholowej).

Ból w klatce piersiowej w nieobecności choroby wieńcowej na podłożu miażdżycowym może mieć charakter typowy lub nietypowy dla dławicy piersiowej. Najprawdopodobniej epizody niedokrwienia mięśnia sercowego są najczęstszą przyczyną bólu w klatce piersiowej.

Sądzi się, że niedokrwienie mięśnia sercowego związane z HCM jest konsekwencją nieprawidłowego mikrokrążenia (śródścienne tętniczki wieńcowe mają pogrubiałe ściany w wyniku przerostu błony środkowej i zwężone światło) i(lub) dysproporcji między znacznie zwiększoną masą LV a przepływem wieńcowym.
Ponieważ typowy ból dławicowy w klatce piersiowej może być składową zespołu objawów HCM, współistniejąca choroba wieńcowa na podłożu miażdżycowym (która może wikłać przebieg kliniczny HCM) często pozostaje niezauważona. Dlatego u chorych na HCM z utrzymującymi się objawami dławicowymi po 40. roku życia lub z czynnikami ryzyka choroby wieńcowej, albo u których obecność choroby wieńcowej uznaje się za prawdopodobną - przed jakimkolwiek leczeniem inwazyjnym HCM (miektomia lub ablacja alkoholowa) wskazane jest wykonanie koronarografii.

Leki blokujące receptory adrenergiczne beta


beta-blokery stosuje się tradycyjnie u chorych na HCM z zawężaniem lub bez zawężania drogi odpływu, zazwyczaj na podstawie subiektywnego odczucia poprawy zgłaszanego przez chorego i panującego od dawna przekonania o ich skuteczności. Ocena takiego leczenia jest jednak często trudna, ze względu na codzienną zmienność nasilenia objawów.
W kwalifikowaniu chorych na HCM do leczenia beta-blokerami oraz w ocenie, czy wskazana jest zmiana dawki lub leku, pomocna jest próba wysiłkowa na bieżni ruchomej lub cykloergometrze rowerowym, z pomiarem szczytowego zużycia tlenu lub bez.

U pacjentów z dolegliwościami i z gradientami ciśnień w drodze odpływu występującymi tylko przy wysiłku beta-blokery są lekami z wyboru.
Korzystny wpływ beta-blokerów na duszność wysiłkową i ograniczoną tolerancję wysiłku prawdopodobnie wiąże się w znacznym stopniu ze zmniejszeniem częstotliwości rytmu serca, a w konsekwencji z wydłużeniem fazy rozkurczu i relaksacji oraz ze wzrostem biernego napełniania komór. Leki te zmniejszają kurczliwość LV, zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen i prawdopodobnie ograniczają niedokrwienie mięśnia serca w zakresie drobnych naczyń.

Werapamil


Werapamil w dawkach do 480 mg/d (zwykle w postaci preparatu o przedłużonym uwalnianiu) wpływa korzystnie na objawy podmiotowe HCM, prawdopodobnie dzięki poprawie relaksacji i napełniania komór, jak również na skutek zmniejszenia niedokrwienia mięśnia sercowego i kurczliwości LV.
Opisano kilka przypadków zgonu chorych na HCM z ciężkimi objawami znacznie ograniczającymi ich sprawność (ortopnoë i napadowa duszność nocna) i ze znacznie podwyższonym ciśnieniem w tętnicy płucnej w połączeniu ze znacznym zawężaniem drogi odpływu. Niepożądane następstwa hemodynamiczne są najprawdopodobniej wynikiem właściwości rozszerzających naczynia, przeważających nad ujemnym działaniem inotropowym, co prowadzi do nasilonego zawężania drogi odpływu, obrzęku płuc i wstrząsu kardiogennego. Z tych powodów należy zachować ostrożność przy stosowaniu werapamilu u chorych z zawężaniem drogi odpływu w spoczynku i ciężkimi ograniczającymi sprawność objawami. Niektórzy odradzają stosowanie antagonistów wapnia w HCM z zawężaniem drogi odpływu, a u chorych z ciężkimi objawami preferują dizopiramid (często wraz z beta-blokerem). Werapamilu nie powinno się stosować u niemowląt z powodu ryzyka nagłego zgonu, opisywanego po dożylnym podaniu tego leku. Dawkowanie doustne werapamilu u niemowląt i dzieci przed okresem dojrzewania nie jest określone.
Większość lekarzy woli stosować beta-blokery zamiast werapamilu w początkowym leczeniu zachowawczym chorych z dusznością wysiłkową, a to, który lek zostanie zastosowany jako pierwszy, nie ma istotnego znaczenia. Jest jednak powszechną praktyką podawanie werapamilu tym chorym na HCM, którzy nie odnoszą korzyści z beta-blokerów lub cierpią na astmę. Poprawa po zastosowaniu werapamilu może wynikać z podstawowego działania tego leku, a niekiedy częściowo się wiązać z odstawieniem beta-blokera. Obecnie nie ma danych świadczących o tym, że leczenie skojarzone beta-blokerem i werapamilem ma przewagę nad stosowaniem tylko jednego z leków.

Dizopiramid


Istnieją doniesienia o istotnych korzyściach ze stosowania u chorych na HCM w ciężkim stanie, z zawężaniem drogi odpływu w spoczynku, dizopiramidu (300-600 mg/d) - leku o ujemnym działaniu inotropowym i właściwościach antyarytmicznych klasy IA. Korzyści te są prawdopodobnie wynikiem zmniejszenia: ruchu do przodu płatków zastawki mitralnej w czasie skurczu, zawężenia odpływu i objętości mitralnej fali zwrotnej. Przeciwcholinergiczne działania niepożądane dizopiramidu (suchość w ustach i suchość gałek ocznych, zaparcie, niestrawność, trudności w oddaniu moczu) można zmniejszyć, stosując preparaty długo działające, których korzystne działanie nasercowe jest trwalsze.
Ponieważ dizopiramid może przyśpieszać przewodzenie przez węzeł przedsionkowo-komorowy, a tym samym zwiększać częstotliwość rytmu komór podczas AF, w celu uzyskania prawidłowej częstotliwości rytmu serca w spoczynku zaleca się dodatkowe stosowanie beta-blokera w małej dawce.

Inne leki


Nie ma wystarczających danych, aby zalecać stosowanie sotalolu i diltiazemu w leczeniu HCM. U wielu chorych występuje dysfunkcja rozkurczowa i wymagają oni stosunkowo wysokich ciśnień napełniania do osiągnięcia właściwego napływu krwi. W takich przypadkach korzystne może być ostrożne podawanie diuretyków (zwłaszcza gdy zawężanie drogi odpływu nie jest duże).
Nifedypina może być szkodliwa, zwłaszcza u chorych z zawężaniem drogi odpływu, z powodu szczególnie silnego działania rozszerzającego naczynia.
Należy unikać leczenia skojarzonego dizopiramidem w połączeniu z amiodaronem lub sotalolem, jak również chinidyną w połączeniu z werapamilem lub prokainamidem, ze względu na ryzyko wystąpienia proarytmii.
U chorych z zawężaniem drogi odpływu w spoczynku lub w próbie prowokacyjnej nie powinno się stosować nitrogliceryny, inhibitorów konwertazy angiotensyny i naparstnicy. U chorych z ciężką niewydolnością serca niereagującą na inne leki zaleca się ostrożność w stosowaniu amiodaronu w dużych dawkach (>=400 mg/d).

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne rozważa się jedynie u około 5% chorych na HCM w ośrodkach pozareferencyjnych, natomiast aż u 30% w ośrodkach trzeciego stopnia referencyjności. Są to chorzy, u których w echokardiograficznym badaniu doplerowskim metodą fali ciągłej, w spoczynku i(lub) w próbie prowokacyjnej (najlepiej w formie fizjologicznego wysiłku), stwierdza się szczególnie duże gradienty w drodze odpływu (chwilowy gradient szczytowy zwykle >=50 mm Hg), a ponadto występują nasilone dolegliwości ograniczające aktywność życiową, zwykle duszność wysiłkowa i ból w klatce piersiowej (u dorosłych III lub IV klasa NYHA), niereagujące na leki stosowane w maksymalnych dawkach.
Miektomia przegrody międzykomorowej (zabieg Morrowa) jest sprawdzoną metodą zmniejszania zawężenia drogi odpływu. Stanowi standard leczenia dorosłych i dzieci z zawężającą HCM i ciężkimi objawami podmiotowymi opornymi na leczenie farmakologiczne.

Miektomię wykonuje się poprzez aortotomię. Operacja polega na wycięciu starannie wybranego, stosunkowo niewielkiego fragmentu mięśnia z bliższego odcinka przegrody międzykomorowej (5-10 g), rozciągającego się od podstawy zastawki aorty aż poza dalsze granice płatków zastawki mitralnej (3-4 cm). W ten sposób poszerza się drogę odpływu LV i u znacznej większości chorych znosi każdy istotny mechaniczny opór utrudniający wyrzucanie krwi oraz przemieszczanie się do przodu płatków zastawki mitralnej w czasie skurczu, dzięki natychmiastowej normalizacji ciśnienia skurczowego w LV i ustąpieniu mitralnej fali zwrotnej, co ostatecznie zmniejsza ciśnienia końcoworozkurczowe w LV. Takie nagłe zmniejszenie gradientu po zabiegu operacyjnym (po alkoholowej ablacji przegrody gradient ten u wielu chorych zmniejsza się wolniej) jest szczególnie korzystne u osób z ciężkim ograniczeniem aktywności życiowej.
Niektórym chorym ze szczególnie zniekształconymi lub wydłużonymi płatkami zastawki mitralnej proponuje się walwuloplastykę mitralną (sfałdowanie) w połączeniu z miektomią.




Źródło: www.mp.pl
Zdjęcie: www.images.google.pl