Tamponada serca jest zespołem zaburzeń hemodynamicznych, bezpośrednio zagrażających życiu, do których dochodzi na skutek znacznego wzrostu ciśnienia wewnątrzosierdziowego spowodowanego gromadzeniem się płynu w worku osierdziowym.

W miarę narastania objętości płynu i wzrostu ciśnienia w worku osierdziowym dochodzi do upośledzenia podatności ścian serca, co doprowadza do wzrostu ciśnienia w jamach serca. Konsekwencją tego jest upośledzenie napełniania i zmniejszenie rzutu minutowego serca.

Patogeneza

Obraz kliniczny tamponady zależy od szybkości narastania ciśnienia wewnątrzosierdziowego. Na tej podstawie dokonujemy podziału na tamponadę ostrą i podostrą.

W przypadku szybkiego gromadzenia się płynu w worku osierdziowym nie jest on w stanie zaadaptować się do dużej objętości płynu; dochodzi do bardzo szybkiego wzrostu ciśnienia wewnątrzosierdziowego. Objawy ostrej tamponady mogą wówczas rozwinąć się już przy obecności kilkuset mililitrów płynu.
Gdy płyn gromadzi się powoli, osierdzie może się rozciągnąć tak, aby pomieścić dużą objętość z minimalnym upośledzeniem pracy serca, częściowo dzięki układowym mechanizmom neurohumoralnym, które wyrównują zmniejszone napełnianie jam serca. Do narastania objawów klinicznych tamponady podostrej dochodzi w ciągu kilku/kilkudziesięciu godzin.

Etiologia

Wszystkie stany, w przebiegu których dochodzi do wysięku lub krwawienia do worka osierdziowego mogą być wikłane tamponadą. Obejmują one między innymi choroby zapalne, metaboliczne, nowotworowe, zakażenia, zawał serca, rozwarstwienie tętniaka aorty, urazy, a wśród nich te, do których może dojść w trakcie interwencji medycznych. Nierzadko etiologia wysięku osierdziowego pozostaje nieustalona. W literaturze opisywany jest rozwój tamponady u 14% pacjentów z idiopatycznym zapaleniem osierdzia i 61% z zapaleniem osierdzia nowotworowym, gruźliczym i ropnym. W praktyce klinicznej najczęstsze przyczyny ostrej tamponady to: okołozawałowe pęknięcie wolnej ściany lewej komory, pęknięcie tętniaka aorty, urazy serca oraz uszkodzenie jatrogenne podczas inwazyjnych procedur diagnostycznych lub leczniczych w obrębie naczyń i serca.

Do rozwoju objawów tamponady podostrej dochodzi najczęściej w przebiegu: infekcyjnego zapalenia osierdzia (zwłaszcza bakteryjnego i gruźliczego), chorób nowotworowych (chłoniak, rak płuca, sutka, radioterapia) i mocznicy.


Obraz kliniczny

Badanie podmiotowe i przedmiotowe

Na klasyczne objawy tamponady serca składają się: spadek ciśnienia tętniczego krwi, ciche tony serca i przepełnienie żył szyjnych (triada Becka). Ponadto występować mogą: duszność, zasłabnięcie do utraty przytomności, ból w klatce piersiowej, niekiedy kaszel, dysfagia.

W badaniu przedmiotowym stwierdza się zimną, bladą skórę, tachykardię, tętno paradoksalne (spadek ciśnienia skurczowego podczas wdechu o ponad 10-15 mm Hg), poszerzenie żył szyjnych, bolesne powiększenie wątroby.

Ostra tamponada serca prowadzi do wstrząsu kardiogennego, w obrazie klinicznym na pierwszy plan wysuwają się objawy „małego rzutu”. Należy podejrzewać tamponadę serca w każdym przypadku zatrzymania krążenia z rozkojarzeniem elektromechanicznym oraz poszerzeniem żył szyjnych. W tamponadzie narastającej powoli dominują objawy podobne jak w prawostronnej niewydolności serca.


Badania dodatkowe

Ekg

Zmiany w zapisie ekg obserwowane u pacjenta z tamponadą to: niski woltaż zespołów QRS we wszystkich odprowadzeniach, niespecyficzne zmiany odcinka ST-T, naprzemienność elektryczna zespołów QRS oraz załamków P i T, zwykle występuje tachykardia zatokowa. W ostrej tamponadzie zapis ekg może przypominać świeży zawał serca. Ekg może być również prawidłowe. Dla schyłkowego i agonalnego stadium charakterystyczna jest bradykardia oraz rozkojarzenie elektromechaniczne.

Rtg

W przypadku dużej ilości płynu w worku osierdziowym w obrazie rtg klatki piersiowej charakterystyczne jest powiększenie sylwetki serca, wyprostowanie lewego zarysu serca, bez objawów zastoju w krążeniu małym. Należy jednak pamiętać, że w ostrej tamponadzie z niewielką objętością płynu w osierdziu (<200 ml) wielkość serca może być prawidłowa.

Echokardiografia

Rozpoznanie tamponady możliwe jest na podstawie badania klinicznego. Jednakże najistotniejszą rolę w wykrywaniu obecności płynu w worku osierdziowym i jego znaczenia hemodynamicznego odgrywa echokardiografia dwuwymiarowa – 2D z zastosowaniem badania dopplerowskiego. Badanie echokardiograficzne jest najpewniejszym badaniem potwierdzającym tamponadę. Objawy echokardiograficzne wynikają ze wzrostu ciśnienia w worku osierdziowym, które przewyższa ciśnienie panujące w jamach serca, co prowadzi do przemijającego zapadania się ich ścian. Na początku obserwowany jest ucisk na te jamy serca, w których panują fizjologicznie niższe ciśnienia (prawy przedsionek, prawa komora), a następnie na jamy, w których ciśnienia są wyższe (lewy przedsionek, lewa komora).





Źródło: www.czytelniamedyczna.pl
Zdjęcie: www.imagegs.google.pl