Definicja

Tamponada serca (TS) jest ostrym stanem zagrożenia życia, powstałym w wyniku nagromadzenia się płynu w worku osierdziowym. Na skutek wzrostu ciśnienia śródosierdziowego dochodzi do zmniejszenia napełniania przedsionków i komór, co powoduje spadek objętości wyrzutowej i minutowej serca z rozwinięciem się objawów wstrząsu. Rokowanie zależy od właściwego rozpoznania, zastosowanego leczenia oraz, w odległym wymiarze, przyczyny wystąpienia TS. Leczenie tamponady ma charakter objawowy.

Przyczyny tamponady serca

Wystąpienie objawów tamponady uzależnione jest od szybkości zwiększania się objętości płynu, jego ilości oraz rozciągliwości worka osierdziowego. Jeśli objętość płynu zwiększa się szybko, już 100 ml płynu może doprowadzić do ostrej TS. Najczęstsze przyczyny ostrej TS to:
• pęknięcie wolnej ściany mięśnia sercowego w wyniku zawału,
• uraz mechaniczny serca,
• pęknięcie tętniaka aorty do worka osierdziowego.

Powolne narastanie płynu, nawet w przypadku jego dużej objętości – dochodzącej niekiedy do 2–3 l – nie musi zaburzać czynności serca. Tamponada podostra, wzmagająca się w czasie, może wystąpić w przebiegu infekcyjnego zapalenia osierdzia, chorób tkanki łącznej (np. tocznia układowego) oraz niewydolności nerek (np. mocznicy). TS bywa objawem zajęcia osierdzia w przebiegu choroby nowotworowej. Najczęściej są to przerzuty krwiopochodne (głównie rak sutka, czerniak) lub naciekanie przez ciągłość (np. międzybłoniak, rak płuca). Może ona pojawić się zarówno w okresie terminalnym choroby, jak i być jej pierwszym objawem.


Objawy kliniczne tamponady serca

Tamponada serca jest wprawdzie rozpoznaniem klinicznym, lecz jej objawy nie są typowe. Ostra TS ma postać rozwiniętego wstrząsu. Charakterystycznym, choć nie zawsze występującym, objawem TS jest tętno paradoksalne (zmniejszenie wypełnienia tętna na szczycie wdechu, a następnie wzrost wypełnienia fali tętna na wydechu). Hemodynamiczne podstawy wystąpienia tętna paradoksalnego wyjaśniono na ryc. 1. W przypadku tamponady podostrej chory skarży się zazwyczaj na narastające osłabienie i duszność, może także zgłaszać bóle w klatce piersiowej. W badaniu przedmiotowym stwierdza się tachypnoë, sinicę oraz poszerzenie żył szyjnych. Tony serca są ciche, występuje hepatomegalia.


Rozpoznanie

Badanie echokardiograficzne jest najpewniejszym badaniem potwierdzającym obecność płynu w worku osierdziowym oraz obecność wzmożonego ciśnienia śródosierdziowego. Z dużym prawdopodobieństwem pozwala ono stwierdzić TS, a nawet ułatwia wczesne ustalenie rozpoznania jeszcze przed wystąpieniem pełnych objawów hemodynamicznych tamponady. Niekiedy umożliwia również ustalenie etiologii TS (np. potwierdzając obecność rozwarstwienia aorty). Z doświadczenia autorów wynika, że z powodu ograniczonej dostępności do badań echokardiograficznych oraz z braku nawyku wykorzystywania tej metody jako badania pierwszego rzutu u krytycznie chorych rozpoznanie tamponady serca bywa ustalane z dużym opóźnieniem. Poniżej omówiono zatem wyniki nieinwazyjnych badań diagnostycznych, wykonywanych często przed badaniem ultradźwiękowym, wskazujące na możliwość występowania TS.


Elektrokardiogram

Elektrokardiogram może pozostawać prawidłowy, choć charakterystyczną cechą tamponady w EKG jest obniżenie amplitudy zespołów QRS. Często stwierdza się całkowitą elektryczną naprzemienność EKG dotyczącą zarówno załamków P i T, jak i zespołów QRS. Wynika to głównie ze zmian położenia serca w osierdziu wypełnionym wysiękiem w stosunku do elektrod elektrokardiogramu. Nierzadko zaobserwować można też rozlane uniesienie odcinka ST (oprócz aVR i V1).

Radiologiczne objawy tamponady

Obecność płynu w jamie osierdziowej jest przyczyną powiększenia sylwetki serca. Powiększenie wywołane przez płyn jest uogólnione, kształt serca przypomina karafkę. Rysunek naczyniowy jest zazwyczaj prawidłowy, a żyła główna górna poszerzona.


Echokardiografia

Przy objętości płynu przekraczającej normę, tj. 15–35 ml, obserwuje się rozdzielenie blaszek osierdzia. W ostrym wysięku płyn jest wolny od dodatkowych ech, podczas gdy u pacjentów z przewlekłym wysiękiem lub w ostrej fazie zapalenia osierdzia widoczne są dodatkowe, pływające echa, czasem pozostające w ciągłości z osierdziem lub nasierdziem, sugerujące obecność elementów włóknika lub skrzeplin. 

Narastające ciśnienie w worku osierdziowym przewyższa szybko ciśnienie rozkurczowe w prawych jamach serca, toteż najpierw pojawia się ucisk na prawy przedsionek i prawą komorę, następnie na lewy przedsionek i lewą komorę, w których te ciśnienia są wyższe. Wskaźnikiem dużej ilości płynu w worku osierdziowym i jednym z najwcześniejszych objawów tamponady, widocznych już w pierwszej projekcji (m-mode i 2D), jest objaw kołyszącego się/tańczącego serca (swinging heart).

Wtórnie do wzrostu ciśnienia śródosierdziowego następuje poszerzenie żyły głównej dolnej. Charakterystyczny jest zanik jej ruchomości oddechowej. Brak zapadania się żyły głównej dolnej przy wdechu wskazuje na podwyższone ciśnienie w prawym przedsionku, a pośrednio w jamie osierdzia.


Leczenie – nakłucie worka osierdziowego

Tamponada wymaga natychmiastowego odbarczenia worka osierdziowego. Upuszczenie stosunkowo niewielkiej ilości płynu powoduje szybkie ustępowanie jej objawów. Nakłucie worka osierdziowego pod kontrolą echokardiograficzną znacznie uprościło ten zabieg. Choć zawsze istnieje ryzyko uszkodzenia struktur serca, wykonanie nakłucia jest tym bezpieczniejsze, im większa jest objętość płynu. Dogodne warunki do nakłucia worka osierdziowego występują, gdy grubość warstwy płynu w worku osierdziowym w badaniu echokardiograficznym, w projekcji podmostkowej czterojamowej (najczęstszy dostęp), w fazie rozkurczu wynosi ok. 20 mm. Preferowane jest nakłucie spod wyrostka mieczykowatego. Igłę wprowadza się w okolicę między wyrostkiem mieczykowatym i lewym łukiem żebrowym, kierując się na lewy staw barkowy. Jest to dojście pozaopłucnowe, omijające tętnice wieńcowe i osierdziowe oraz tętnicę piersiową wewnętrzną. Jeśli etiologia płynu w osierdziu nie jest znana, nakłucie ma także znaczenie diagnostyczne. Płyn o podłożu nowotworowym często jest krwisty. Konieczne jest zatem zaznajomienie się z aktualną morfologią krwi chorego i przygotowanie na oznaczenie hematokrytu z płynu. Porównanie tych wartości pozwala na wykluczenie nakłucia naczynia lub jamy serca i aspiracji krwi. Rutynowo, przy odbarczaniu worka osierdziowego uzyskany płyn poddaje się też badaniu ogólnemu, histopatologicznemu, w kierunku zakażenia gruźliczego. Wykonuje się również posiew płynu. Często jednorazowe nakłucie osierdzia jest niewystarczające, aby więc uniknąć powtarzania kolejnych nakłuć, stosuje się ciągły drenaż zewnętrzny, który utrzymuje się do chwili, gdy ilość drenowanego płynu zmniejszy się do <25 ml/d. W pewnych sytuacjach klinicznych perikardiocenteza jest błędem, ponieważ może pogorszyć stan chorego. Zdarza się tak w przypadku nierozpoznanego tętniaka rozwarstwiającego aorty i niektórych urazów serca. Leczeniem z wyboru jest wówczas pilna operacja kardiochirurgiczna. Względnymi przeciwwskazaniami do nakłucia worka osierdziowego są nieskorygowane koagulopatie, terapia lekami przeciwkrzepliwymi i trombocytopenia <50 000/mm3.


Powikłania perikardiocentezy

Nakłucie worka osierdziowego pod kontrolą echokardiografii jest metodą najszybszą, jednak obarczoną ryzykiem powikłań. Do najcięższych należą perforacja mięśnia sercowego, uszkodzenie naczynia nasierdziowego (tętnicy wieńcowej lub żyły), hipotonia, uszkodzenie wątroby czy żołądka. Wystąpić mogą również zator powietrzny, zaburzenia rytmu, odma opłucnowa oraz nakłucie jamy otrzewnowej. Jeśli tylko odbarczenie worka osierdziowego nie musi być wykonane natychmiast, ze wskazań życiowych, należy przygotować chorego tak, jak do operacji – oznaczyć grupę krwi i parametry krzepnięcia. Najbezpieczniej dla chorego jest wykonać nakłucie, mając jednocześnie dostęp do dużej żyły, co umożliwia szybkie przetaczanie płynów.





Źródło: www.termedia.pl
Zdjęcie: www.images.google.pl