Obrzęk limfatyczny jest uważany za schorzenie nieuleczalne. Leczenie może jednak spowolnić przebieg choroby i uchronić przed powikłaniami. Najistotniejszym warunkiem jest systematyczność terapii ze strony chorego.

Stanowiący około jednej szóstej masy ciała dorosłego płyn międzykomórkowy jest mieszaniną wody, białkowo-węglowodanowego koloidu, lipidów, produktów przemiany materii i komórek. Sprawne funkcjonowanie drenażu żylnego i limfatycznego zapobiega gromadzeniu się płynu śródmiąższowego, sprawiając, że pozostaje on w ciągłym ruchu. Głównym naczyniem układu chłonnego jest przewód piersiowy, odprowadzający do prawego kąta żylnego chłonkę, transportowaną wcześniej systemem naczyń i węzłów chłonnych. Te ostatnie są nie tylko naturalnymi łącznikami różnego kalibru naczyń, ale także dochodzi w nich do zagęszczania przepływającej chłonki.

Przyczyną może być usunięcie znamion

Zawsze wtedy, gdy dojdzie do usunięcia lub zniszczenia węzłów chłonnych należy się liczyć z powstaniem obrzęku limfatycznego. Dobrze znany jest związek obrzęku limfatycznego z wcześniej wykonaną mastektomią, połączoną z usunięciem pachowych węzłów chłonnych. Powikłanie to obserwuje się u 25-40 proc. operowanych. Z podobną częstością występuje obrzęk limfatyczny w przypadkach usunięcia pachwinowych węzłów chłonnych. Zagrożenie obrzękiem limfatycznym wzrasta po coraz częściej wykonywanych zabiegach usunięcia wraz z utkaniem limfatycznym znamion skórnych, podejrzewanych o tło nowotworowe. Czynnikiem ryzyka jest również zniszczenie węzłów chłonnych podczas radioterapii oraz urazu" - podkreśla dr n. med. Marian Janowski, specjalista chirurgii naczyniowej z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Onkologicznej Collegium Medicum UMK w Toruniu.
Niekiedy nie można wskazać czynnika sprawczego obrzęku limfatycznego. W tych dość rzadko występujących przypadkach obrzęk taki ma charakter pierwotny, najprawdopodobniej związany z anomaliami naczyń chłonnych. Choroba częściej występuje u kobiet i obejmuje dolną połowę kończyn dolnych. Zależnie od tego, czy objawy pojawią się przed, czy po 35 roku życia, rozpoznaje się pierwotny obrzęk limfatyczny wczesny lub późny.

Limfoscyntygrafia i miara krawiecka

Za najczulszą metodę diagnostyczną uchodzi limfoscyntygrafia. Badanie umożliwia wykrycie zaburzeń odpływu chłonki, gdy objawy kliniczne nie występują bądź są bardzo słabo wyrażone. Podstawową wadą jest jednak słaba dostępność badania. Na szczęście większość chorych można zidentyfikować przeprowadzając klasyczne badanie kliniczne. Dokładnie zebrany wywiad nie pozostawia zwykle wątpliwości co do przyczyny obrzęku. Istotne jest ustalenie, czy w przeszłości występowały epizody zapalenia tkanki podskórnej lub zakrzepicy żylnej. Należy zebrać informacje na temat chorób serca, wątroby i nerek, w których przebiegu występują obrzęki o innej etiologii. Badanie przedmiotowe powinno być uzupełnione pomiarem obwodów kończyn (zwykle jedna jest zdrowa).

Początkowo obrzęk limfatyczny ma konsystencję ciastowatą, pozostawia dołek po ucisku i trudno go odróżnić od obrzęku np. pochodzenia sercowego. Z czasem, wskutek procesów włóknienia, obrzęk staje się bardziej spoisty i nie odkształca się pod wpływem ucisku. Stopniowo zmienia się też skóra nad obrzękiem - nasila się rogowacenie, mogą pojawić się brodawki limfatyczne, grzybica, wzrasta podatność na urazy. Końcowe stadium zaawansowania jest określane mianem słoniowacizny. W krajach Trzeciego wiata słoniowacizna jest objawem filariozy - zakażenia dróg chłonnych nitkowcami. Filarioza to najczęstsza w skali globalnej przyczyna obrzęku limfatycznego wtórnego.

W opinii doktora M. Janowskiego, przed postawieniem diagnozy należy wykonać ocenę przepływu żylnego za pomocą USG metodą Dopplera. Można w ten sposób uzyskać informacje na temat toczącej się zakrzepicy żylnej, pozakrzepowych zwężeń naczyń żylnych, nadciśnienia i niewydolności żylnej - bardzo pomocne w diagnostyce różnicowej". Jeśli rozpoznanie nie pozostawia wątpliwości, należy niezwłocznie rozpocząć leczenie. Doktor Marian Janowski twierdzi, że ?podstawowe znaczenie ma wyjaśnienie pacjentowi istoty choroby oraz celów leczenia. Chodzi o wywołanie możliwie jak najsilniejszej motywacji, która pozwoli na codzienną realizację zaleceń lekarza. Przerwanie terapii lub prowadzenie jej w sposób niesystematyczny przyspiesza progresję choroby i potęguje ryzyko powikłań".

Samodzielne leczenie po przeszkoleniu

W leczeniu obrzęku limfatycznego stosuje się przede wszystkim niefarmakologiczne metody zachowawcze. Ich wybór jest przy tym sprawą indywidualną. W początkowym, intensywnym okresie leczenia wykorzystuje się zewnętrzne urządzenia o charakterze pneumatycznym, wspomagające drenaż płynu tkankowego. Stosuje się też ręczny masaż limfatyczny. Ponieważ jego prawidłowe przeprowadzenie wymaga znajomości anatomii, powinien być on wykonywany przez odpowiednio przygotowany personel. Po zakończeniu intensywnego leczenia, masaż limfatyczny, prowadzony w formie uproszczonej przez przeszkolonego chorego lub kogoś z jego rodziny, staje się jedną z podstawowych technik terapeutycznych.

Właściwie dobrane ćwiczenia rehabilitacyjne redukują objętość zalegającego płynu śródmiąższowego przez zwiększenie powrotu żylnego i poprawę funkcjonowania naczyń limfatycznych. Program ćwiczeń powinien być zindywidualizowany w zależności od wieku, poziomu sprawności fizycznej i narządu ruchu oraz schorzeń towarzyszących. Ważne, by trening nie był zbyt forsowny, ponieważ intensywnie pracujące mięśnie przechodzą na metabolizm beztlenowy, miejscowa kwasica rozszerza naczynia krwionośne, zwiększając ukrwienie mięśni i produkcję chłonki. Skutek ćwiczeń może być więc odwrotny do zamierzonego.

Ważnym elementem leczenia obrzęku limfatycznego jest zastosowanie ucisku zewnętrznego. Pozwala to na poprawę powrotu żylnego i odpływu chłonki. Odpowiednio dopasowane rękawy i pończochy uciskowe zapewniają stopniowany ucisk, największy w dystalnym odcinku kończyny. Wyroby oferowane są w różnych rozmiarach i klasach ucisku i najlepiej sprawdzają się w leczeniu obrzęku limfatycznego o niewielkim nasileniu" - mówi dr Marian Janowski. Jeśli nasilenie obrzęku jest znaczne, występuje limfotok, obecne są głębokie fałdy bądź zwłóknienia w tkance podskórnej lub skórze. Wówczas efektywną metodą terapii może być bandażowanie wielowarstwowe. Na objęte schorzeniem kończyny nakłada się spiralnie zazwyczaj trzy warstwy bandaży, wykonanych z bawełny, waty i włókien elastycznych.

Wieloletnie leczenie powikłań

Niezależnie od stosowanej metody leczenia, kluczowe znaczenie ma wręcz pedantyczna dbałość o higienę skóry. Zastój chłonki powoduje lokalne upośledzenie odporności, dlatego nawet niewielkie uszkodzenie ciągłości skóry może spowodować infekcję, skutkującą dalszym upośledzeniem odpływu płynu śródmiąższowego. Nagłe powiększenie się obrzęku, ból, zaczerwienienie, wzmożone ucieplenie, a niekiedy także objawy ogólne, takie jak gorączka lub stan podgorączkowy, nudności, wymioty, bóle mięśni i stawów nasuwają podejrzenie najważniejszego powikłania obrzęku limfatycznego w postaci ostrego epizodu zapalnego. Stan ten określa się jako dermatolymphangioadenitis (DLA), lymphangitis bądź pseudoróżę. Czynnikiem etiologicznym są najczęściej paciorkowce.

W takich przypadkach stosuję penicylinę prokainową w dawce dwa razy po 2,4 mln j.m. domięśniowo przez 7 dni, następnie debecylinę 1,2 mln j.m. domięśniowo co dwa tygodnie przez miesiąc, a potem w takiej samej dawce raz w miesiącu. Leczenie powinno trwać minimum pół roku, a nierzadko musi być prowadzone wiele lat" - zaznacza doktor M. Janowski. W razie uczulenia na penicylinę stosuje się cefalosporyny II i III generacji, makrolidy, ewentualnie klindamycynę.
Limfotok, czyli przeciekanie chłonki przez skórę, leczy się przez uniesienie kończyny, zapewniające zmniejszenie ciśnienia hydrostatycznego, bandażowanie wielowarstwowe oraz odpowiednie nawilżenie skóry. Owrzodzenia na obszarze objętym limfotokiem są wskazaniem do zastosowania środków miejscowo odkażających.
Sporadycznie w zmienionych chorobowo tkankach rozwija się mięsak limfatyczny (lymphangiosarcoma) - nowotwór złośliwy o bardzo złym rokowaniu. Pierwszymi objawami mogą być sinoczerwone lub purpurowe zmiany plamiste tudzież grudkowe skóry bądź tkanki podskórnej. Zmiany są zazwyczaj mnogie, często towarzyszy im pojawienie się guzków podskórnych.

Pomocnicze znaczenie w leczeniu przewlekłym mają leki przeciwobrzękowe i przeciwzapalne. Preferowane są preparaty zawierające diosminę i hisperydynę. Leki moczopędne są zwykle nieskuteczne, a nawet mogą być szkodliwe, gdyż usunięcie wody z płynu tkankowego podwyższa w nim zawartość białka, utrudniając drenaż. Zdaniem dr. Mariana Janowskiego, plan leczenia chorego z obrzękiem limfatycznym powinien ustalać lekarz z poradni chorób naczyń.

Higiena w obrzęku limfatycznym

Nawet niewielkie przerwanie ciągłości skóry, spowodowane skaleczeniem, zadrapaniem lub ukąszeniem owada może być przyczyną infekcji, pogarszającej przebieg obrzęku limfatycznego.

Dlatego kluczowe znaczenie ma codzienna profilaktyka, która powinna obejmować zakładanie rękawic ochronnych podczas prac domowych, noszenie wygodnego obuwia nie powodującego otarć, codzienne nawilżanie skóry balsamami hipoalergicznymi, depilację z zastosowaniem kremów zamiast maszynek do golenia i depilatorów mechanicznych, ostrożne wykonywanie zabiegów kosmetycznych, takich jak manicure czy pedicure. Powierzchowne uszkodzenia skóry wymagają zabezpieczenia miejscowo działającym antybiotykiem, a także uważnej obserwacji, czy proces zapalny nie rozszerza się.

Chorym z obrzękiem limfatycznym zaleca się unikanie wszystkiego, co może na zmieniony chorobowo obszar działać na zasadzie opaski uciskowej (np. ciasne ubrania, biżuteria, mankiet aparatu do mierzenia ciśnienia). Przeciwwskazane jest utrzymywanie zajętej kończyny w pozycji pionowej i narażanie jej na przegrzanie.







Źródło: www.pulsmedycyny.pl
Zdjęcie: www.images.google.pl