Zespół Guillaina-Barrégo (ZGB), czyli ostre zapalenie wielokorzeniowo-nerwowe o charakterze głównie demielinizacyjnym, należy do schorzeń o podłożu autoimmunologicznym. Kryteria kliniczne rozpoznania choroby uwzględniają wystąpienie u pacjenta szybko narastających symetrycznych niedowładów wiotkich kończyn, z osłabieniem lub zniesieniem odruchów głębokich. Na początku objawy dotyczą zwykle kończyn dolnych, następnie obejmują kończyny górne, często również mięśnie tułowia i twarzy, rzadko – mięśnie gałkoruchowe lub opuszkowe. W przebiegu choroby mogą wystąpić niewielkie zaburzenia czuciowe, pod postacią drętwień i mrowień, a także obwodowe osłabienie czucia powierzchniowego i głębokiego. C
    Często obecne są objawy autonomiczne pod postacią zaburzeń rytmu serca, wahań ciśnienia tętniczego, zaburzeń potliwości i naczynioruchowych. Niebezpieczne jest wystąpienie niewydolności oddechowej, możliwe u 10–23% chorych, która u ok. 5% może doprowadzić do zgonu. ZGB bywa poprzedzony zakażeniem górnych dróg oddechowych lub przewodu pokarmowego, przebytym zabiegiem operacyjnym lub szczepieniami, często jednak nie można jednoznacznie określić jego przyczyny. W ostatnich latach zwrócono uwagę, że ZGB jest zespołem heterogennym pod względem klinicznym i zmian neuropatologicznych. Oprócz typowych postaci o charakterze demielinizacyjnym stwierdzono występowanie form aksonalnych (AMAN – ang. acute motor axonal neuropathy; AMSAN-acute motor-sensory axonal neuropathy).

Rzadko zwraca się uwagę na możliwość uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN) w chorobach obwodowego układu nerwowego. Wyróżniającym się wariantem ZGB jest zespół Millera-Fishera, cechujący się triadą objawów: oftalmoplegią, ataksją i arefleksją, w którym dochodzi do uszkodzenia OUN (głównie móżdżku i pnia mózgu), co jest spowodowane m.in. autoprzeciwciałami przeciwmóżdżkowymi.
W pracy przedstawiono 2 przypadki chorych, hospitalizowanych w Klinice Neurologii w Zabrzu w 2001 oraz 2002 r., z rozpoznanym ZGB, u których w trakcie obserwacji szpitalnej wystąpiły objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego.
Opis przypadków

Przypadek I

Chora 55-letnia, obciążona nadciśnieniem tętniczym i chorobą niedokrwienną serca, została przyjęta do Kliniki z powodu postępującego od 5 dni osłabienia kończyn dolnych oraz drętwienia obu rąk, poprzedzonego bólami okolicy międzyłopatkowej i lędźwiowej. Dwa tygodnie wcześniej przebyła zabieg operacyjny żylaków podudzia lewego, poprzedzony szczepieniem przeciwko WZW typu B. W dniu przyjęcia stwierdzono: osłabienie siły mięśniowej kończyn bardziej nasilone w odcinkach proksymalnych (kończyny górne: IV°, kończyny dolne III° wg Lovette’a), bardzo słabe odruchy ścięgniste w kończynach górnych, brak odruchów w kończynach dolnych. Wykonane w 1. dniu hospitalizacji badanie płynu mózgowo-rdzeniowego ujawniło podwyższony poziom białka (112 mg%) przy pleocytozie 3/mm3 oraz podwyższony poziom gamma-globulin (20,85%) (norma <12%) i immunoglobulin IgG (15,9 mg%) (norma <6 mg%). W badaniu neurograficznym nerwów obwodowych kończyn górnych i dolnych stwierdzono zmniejszenie szybkości przewodzenia, wydłużenie latencji końcowych oraz niską amplitudę odpowiedzi, wywołanej we włóknach czuciowych i ruchowych większości ocenianych nerwów, a także wydłużenie średniej latencji fali F . W ciągu pierwszych dni hospitalizacji obserwowano narastanie objawów do porażenia kończyn dolnych oraz głębokiego niedowładu kończyn górnych (II° wg Lovette’a), pojawił się również obustronny obwodowy niedowład mięśni twarzy. Na podstawie obrazu klinicznego oraz badań dodatkowych rozpoznano ostre zapalenie wielokorzeniowonerwowe. Podawano poliwalentne immunoglobuliny ludzkie w dawce 0,4 g/kg m.c. przez 5 dni. W 8. dniu hospitalizacji, w ostatnim dniu podawania immunoglobulin, u pacjentki pojawił się niepokój oraz objawy wytwórcze pod postacią omamów wzrokowych i słuchowych. Wykonana w trybie pilnym tomografia komputerowa głowy nie wykazała zmian. Rezonans magnetyczny (RM) głowy wykonany w 11. dniu hospitalizacji uwidocznił rozsiane zmiany demielinizacyjno-degeneracyjne w obszarze nadnamiotowym, prawdopodobnie naczyniopochodne, zlokalizowane okołokomorowo i w obszarach korowo-podkorowych, głównie płatów czołowych. Po podaniu środka kontrastowego nie obserwowano wzmocnienia intensywności sygnałów.

W badaniu EEG stwierdzono zwolnienie czynności podstawowej. Objawy majaczeniowe ustąpiły po 5 dniach i nie powtórzyły się w trakcie hospitalizacji. Kontrolne EEG wypadło prawidłowo. W czasie pobytu w szpitalu uzyskano stopniową poprawę sprawności ruchowej. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego w 47. dobie hospitalizacji wykazało niższy poziom białka (66 mg%), uzyskano również niewielką poprawę w badaniu neurograficznym (tabela 2.). Po 9 tyg. leczenia szpitalnego pacjentka chodziła samodzielnie, utrzymywał się niewielki niedowład kończyn górnych (V°) oraz dolnych (IV°), z brakiem odruchów skokowych i kolanowych. Chora została skierowana do ośrodka rehabilitacyjnego.

Przypadek II

Chora 18-letnia została przyjęta z powodu szybko narastającego w ciągu jednej doby osłabienia mięśni kończyn oraz bólu głowy. Objawy wystąpiły tydzień po infekcji górnych dróg oddechowych. Cztery miesiące wcześniej pacjentka przebyła szczepienie przeciwko WZW, przed 6 tyg. zabieg artroskopii stawu kolanowego lewego w znieczuleniu zewnątrzoponowym. Przy przyjęciu skarżyła się na bardzo silny ból głowy okolicy potylicznej, wymiotowała. W badaniu neurologicznym stwierdzono objawy oponowe (sztywność karku na 2 palce oraz dodatni objaw Kerniga), tetraparezę wiotką (IV° w kończynach górnych oraz II/III° w kończynach dolnych), bardzo słabe odruchy głębokie w kończynach górnych, brak – w kończynach dolnych. W badaniu dna oka stwierdzono zatarcie granic tarczy nerwu wzrokowego. Wykonane w 1. dobie hospitalizacji badanie płynu mózgowo-rdzeniowego było prawidłowe (pleocytoza – 5/mm3, białko – 33 mg%). Również zmiany w badaniu neurograficznym były niewielkie (tabela 3.). Tomografia komputerowa głowy wypadła prawidłowo. W 2. dobie hospitalizacji pojawiły się cechy obwodowego uszkodzenia n. VII oraz cechy zespołu opuszkowego. W 5. dobie ból głowy ustąpił, jak również objawy oponowe. W 7. dniu od zachorowania wykonano powtórne nakłucie lędźwiowe. W badaniu płynu mózgowo-rdzeniowego stwierdzono podwyższony poziom białka (66 mg%) przy prawidłowej cytozie. W kolejnym badaniu neurograficznym wykazano wydłużenie latencji końcowych i zwolnienie szybkości przewodzenia w większości badanych nerwów kończyn górnych i dolnych oraz wydłużenie średniej latencji fali F z nerwów pośrodkowych i strzałkowych. Ze względu na postęp choroby, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego i zespół opuszkowy, a jednocześnie brak immunoglobulin, podano 5 wlewów metylprednizolonu (1 g/d). W czasie pobytu w szpitalu obserwowano stopniową poprawę stanu neurologicznego. W dniu wypisu, po 8 tyg. hospitalizacji, chora chodziła sprawnie samodzielnie, utrzymywał się śladowy niedowład kończyn dolnych (IV/V°) oraz brak odruchów kolanowych i skokowych. Kinezyterapię kontynuowano w ośrodku rehabilitacyjnym.

Omówienie

U 55-letniej chorej z rozpoznanym ZGB w 13. dniu choroby, a ostatnim dniu podawania dożylnych immunoglobulin wystąpił zespół majaczeniowy. Objawy te trwały krótko, wystąpiły w związku czasowym z prowadzoną terapią. W piśmiennictwie opisywane są zaburzenia psychiczne w przebiegu ZGB. W doniesieniu Le Rhun i wsp.  opisano przypadki 3 chorych z rozpoznanym ZGB, u których pod koniec okresu narastania objawów pojawiły się jakościowe zaburzenia świadomości (stan oneiroidalny) z halucynacjami, utrzymujące się do 3 tyg. Zapis EEG był nieprawidłowy, bez czynności napadowej, podobny do zmian stwierdzanych w zapaleniu mózgu.

Wykonany RM mózgu u wszystkich chorych wypadł prawidłowo. Rosenlicht opisał przypadek 76-letniego mężczyzny, u którego w pierwszych dniach hospitalizacji z powodu ZGB wystąpiło gwałtowne pogorszenie, które spowodowało niewydolność oddechową, a było poprzedzone zespołem majaczeniowym. Objawy wytwórcze u tego chorego utrzymywały się ok. 6 mies., mimo poprawy stanu klinicznego. W obserwacji Weissa przytacza się występowanie objawów wytwórczych u 3 z 10 leczonych chorych. Autor konkluduje, iż przyczyną stwierdzanych zaburzeń psychicznych może być uszkodzenie OUN w przebiegu ZGB, jak również wpływ stresu, związanego z chorobą (brak możliwości poruszania się, wymuszona zależność i często trudności w komunikacji).

Wystąpienie zaburzeń psychicznych w 5. dniu podawania immunoglobulin u opisanej przez nas pacjentki mogłoby sugerować ich związek z zastosowanym leczeniem. W dostępnej literaturze, wśród ubocznych działań stosowanych immunoglobulin wymienia się gorączkę, bóle i zawroty głowy, bóle krzyża, nudności, wymioty, ogólne zmęczenie, rumień skóry, hipotonię z tachykardią, duszności. Większość z tych objawów występuje w 1. dniu terapii. Opisywano również możliwość wystąpienia reakcji anafilaktycznej, zakrzepicy, zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu. Powikłań tego typu nie obserwowaliśmy u chorej. RM wykazał jedynie przebyte zmiany naczyniopochodne, niewskazujące na możliwą reakcję odczynową tkanki mózgowej.

W przedstawionym przez nas przypadku 18-letniej chorej początek zachorowania z dominującym bólem głowy i wymiotami oraz dodatnimi objawami oponowymi, a także obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego sugerował zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Prawidłowy płyn mózgowo-rdzeniowy oraz badanie tomograficzne głowy wykluczyły ostry proces zapalny OUN. Dalszy przebieg choroby, z narastającymi niedowładami wiotkimi kończyn oraz pojawienie się typowych zmian w płynie mózgowo-rdzeniowym i badaniu neurograficznym, pozwolił na postawienie właściwego rozpoznania. Przypadek ten przypomina dziecięcą postać ZGB, opisywaną przez innych autorów. Bradshow i wsp. przedstawili grupę 8 dzieci, u których początek choroby był atypowy i sugerował chorobę OUN. U dzieci tych, oprócz cech ZGB (osłabienie kończyn, hiporefleksja) występował silny ból głowy, nudności, drażliwość i dodatnie objawy oponowe. Okumura i wsp.opisali przebieg choroby u 9-letniej dziewczynki, z rozpoznanym ZGB o typowym przebiegu, u której w 4. dobie podawania dożylnych immunoglobulin wystąpił ból głowy i objawy oponowe. Wykonane badanie RM głowy ujawniło zmiany o charakterze hipointensywnym w czasie T1 i hiperintensywnym w czasie T2, umiejscowione głęboko w istocie białej obu płatów czołowych oraz korowo i podkorowo w płacie potylicznym prawym, nieulegające wzmocnieniu po podaniu kontrastu. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego wykazało podwyższony poziom białka oraz niewielką pleocytozę. Nie stwierdzono obecności prążków oligoklonalnych, zaś poziom zasadowego białka mieliny był podwyższony. W różnicowaniu autorzy uwzględnili możliwość wystąpienia aseptycznego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych w przebiegu dożylnej immunoterapii. Wykluczyli ponadto udar mózgu niedokrwienny, zespół tylnej odwracalnej leukoencefalopatii oraz stwardnienie rozsiane.

Podwyższony poziom zasadowego białka mieliny wskazywał na proces demielinizacyjny w OUN. W dyskusji autorzy zwrócili uwagę na opisywane w literaturze zmiany, dotyczące obwodowego układu nerwowego, stwierdzane w wywoływanym doświadczalnie na modelach zwierzęcych alergicznym zapaleniu mózgu, co tłumaczono możliwością występowania wspólnych epitopów dla antygenów w obwodowym i ośrodkowym układzie nerwowym. Proces autoimmunologiczny, będący najpewniej przyczyną ZGB, jest prawdopodobnie również bardziej uogólniony, gdyż dotyczy nie tylko obwodowego, lecz także ośrodkowego układu nerwowego.
Potwierdzeniem możliwości zajęcia OUN w przebiegu ZGB jest badanie Kality i wsp. . Autorzy oceniali centralny czas przewodzenia (CMCT) u 30 chorych z ZGB. Stwierdzili niewielkie wydłużenie CMCT u 21 badanych i znaczne – u 2 osób.
Maier i wsp., na podstawie przeprowadzonych badań autopsyjnych 13 chorych z ZGB, stwierdzili uszkodzenie OUN u 8 osób. Przeważały zmiany dotyczące rdzenia kręgowego i pnia mózgu, polegające na zajęciu aksonów z wtórnym uszkodzeniem mieliny, aktywacją mikrogleju i nacieczeniem zapalnym.
Również w piśmiennictwie polskim znajduje się opis ZGB, z uszkodzeniem OUN w przebiegu choroby. Pryszmont i wsp. opisali przypadek 37-letniej kobiety z rozpoznanym zespołem Sjögrena, u której ZGB miał bardzo ciężki przebieg, z zajęciem nerwów wzrokowych i rdzenia kręgowego oraz znacznymi objawami dysregulacji wegetatywnej.

Przedstawione przez nas przypadki dwóch pacjentek przypominają o możliwości zajęcia OUN w przebiegu ZGB, na co rzadko zwraca się uwagę w opisach dotyczących choroby. Taki nieczęsty obraz wymaga uwzględnienia w szerszym zakresie badań różnicujących, a niekiedy nie pozwala na spokojne oczekiwanie na samoistną remisję objawów. Postępowanie w takich przypadkach wymaga również uwzględnienia możliwych działań ubocznych stosowanych leków.



Źródło: www.termedia.pl