Rośnie rola lekarza poz w diagnostyce i różnicowaniu przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych. Jego uwagę powinien zwracać każdy zgłoszony przez pacjenta nawet najmniejszy problem z chodzeniem.

"Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych jest chorobą perfidną, ponieważ daje objawy dopiero wtedy, gdy naczynie jest zamknięte w co najmniej 75 procentach. Znając jednak czynniki ryzyka, lekarz pierwszego kontaktu powinien być wyczulony na każdy sygnał, nie można bagatelizować nawet najmniejszych problemów z chodzeniem" - podkreśla dr hab. med., prof. UJ Andrzej Cencora z Zakładu Chorób Naczyń Collegium Medicum UJ w Krakowie.

Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych jest schorzeniem coraz powszechniejszym. To cena, jaką płacimy za rozwój cywilizacji. I o ile do niedawna na 10 chorujących jednym pacjentem była kobieta, teraz proporcje wynoszą już 4 do 1. Ale lekarze pierwszego kontaktu wydają się nie do końca świadomi zagrożenia. Mimo postępu medycyny, przewlekłe niedokrwienie kończyn wykrywa się w większości przypadków bardzo późno. "Nic nie zastąpi rzetelnego badania. Lekarz rodzinny, lekarz pierwszego kontaktu musi poświęcić pacjentowi uskarżającemu się na ból w nogach odpowiednio dużo czasu" - apeluje prof. A. Cencora.

To miażdżyca!

"Do przewlekłego niedokrwienia kończyn w potocznym mniemaniu przylgnęła nazwa ?choroba Bürgera", co jest kojarzone niemal tak źle, jak choroba nowotworowa. Tymczasem choroba Bürgera występuje niezmiernie rzadko i jest czymś innym niż miażdżyca zarostowa, choć objawy są podobne. 99 proc. przypadków to przewlekłe niedokrwienie i tylko 1 procent stanowi prawdziwa choroba Bürgera. Dotyczy ona głównie młodych mężczyzn, natomiast miażdżyca pojawia się najwcześniej w wieku 45-50 lat, choć tak naprawdę nikt nie wie, kiedy rozpoczyna się ten proces chorobowy" - stwierdza prof. A. Cencora.
Najbardziej charakterystycznym objawem przewlekłego niedokrwienia kończyn jest dyskomfort podczas chodzenia, chromanie przestankowe, wykrywane na ogół późno. Powodem jest nasze wielkomiejskie życie - pokonując dziś na piechotę po 200-300 metrów, trudno zauważyć, że po przejściu 500 metrów pojawia się ból. Czasem taka refleksja budzi się doraźnie, np. podczas wycieczki do lasu. Ale wówczas tłumaczy się to "przeforsowaniem" lub niewygodnymi butami. A choroba postępuje.

Istnieją dwa warianty jej rozwoju. W pierwszym - dzięki aktywności fizycznej powstaje krążenie oboczne, czyli wytwarza się sieć naczyń omijających niedrożny odcinek tętnicy. Jeśli to krążenie oboczne wytworzy się na czas, czyli przed zamknięciem naczynia, to nie odczuje się gwałtownego pogorszenia. Jeśli jednak krążenie oboczne nie powstanie albo wytworzy się zakrzep, dochodzi do nagłego zatrzymania krążenia w kończynie.

Ale u większości pacjentów choroba rozwija się wolno, czyli dystans, jaki można przejść bez bólu, ulega systematycznemu skracaniu. W końcu chory trafia do swojego lekarza, który albo sam podejmuje leczenie, albo kieruje do chirurga naczyniowego. "W każdym razie granicą, przy której należy już rozważać konieczność zabiegu chirurgicznego, jest chromanie po przejściu 100 metrów. Niestety, większość pacjentów przychodzi do nas znacznie później, kiedy poza chromaniem przestankowym występują już bóle spoczynkowe i obrzęki. A to zmniejsza szanse zabiegowe" - ostrzega prof. A. Cencora.

Większość pacjentów boi się operacji. Czasem winni tego są lekarze pierwszego kontaktu, którzy nie dają im nadziei na skuteczne wyleczenie. "Moim zdaniem, największym nieszczęściem dla chorego jest stwierdzenie po arteriografii, czyli prześwietleniu naczyń, że zabieg nie jest już technicznie możliwy. To znacznie gorsza diagnoza niż perspektywa operacji" - podkreśla profesor.

Podstawą rzetelne badanie pacjenta

"Wśród naszych chorych mamy wielu, którym dawno temu przyklejono jakąś etykietkę, np. kiedyś wypadał im dysk albo stwierdzono zmiany zwyrodnieniowe. I tym się potem tłumaczy wszystkie dolegliwości. Tymczasem niedokrwienie kończyn postępuje" - mówi prof. A. Cencora.
Jeśli pacjent uskarża się na ból w kończynach, lekarz pierwszego kontaktu musi poświęcić mu czas. "Powinien rozebrać pacjenta i zbadać mu tętno na obu kończynach dolnych i kończynach górnych. Przy niedokrwieniu różnica ciśnienia (obniżone ciśnienie w nogach) jest przy 75-procentowym zmniejszeniu światła naczynia jeszcze niewielka. Ale każda nienaturalna dysproporcja powinna włączyć dzwonek alarmowy. Lekarz powinien też u takiego pacjenta obowiązkowo osłuchać tętnice szyjne. Obejrzenie tylko bolącej nogi to głębokie nieporozumienie. Przeciętnemu naczyniowcowi zebranie wywiadu i badanie pacjenta zajmuje minimum 20-25 minut" - zauważa prof. Andrzej Cencora.
W diagnostyce przydatne też będą badania laboratoryjne - morfologia, lipidogram, oznaczenie stężenia cukru na czczo i w dwie godziny po posiłku.

O miażdżycy zarostowej świadczyć mogą również dowody pośrednie, takie jak np. troficzne zmiany skórne, współistniejąca często grzybica paznokci stóp, brak owłosienia na nogach.
Warto też wykonać prosty test - pacjent unosi do góry nogę, stopa bieleje, ale po jej opuszczeniu, przy dobrym ukrwieniu, szybko odzyskuje kolor. Można też przyjrzeć się żyłom - przy właściwym ukrwieniu są dobrze wypełnione.

Nogi albo papierosy

Po stwierdzeniu przewlekłego niedokrwienia kończyn konieczne jest natychmiastowe działanie. Jeśli chromanie przestankowe pojawia się po przejściu 100 metrów, pacjent powinien niezwłocznie trafić do poradni naczyniowej. "Jeśli jest to jeszcze dystans kilkuset metrów, od razu należy zaapelować o zmianę trybu życia. Czynniki ryzyka są znane - palenie papierosów, zła dieta, brak aktywności fizycznej. Zaprzestać palenia potrafi niestety tylko 10-15 procent chorych, reszta nadal pali. A wybór jest prosty - albo nogi, albo papierosy i tak to trzeba przedstawić choremu" - mówi wprost prof. Andrzej Cencora.

Aktywność fizyczna to podstawa zdrowia. W tym przypadku także szansa na wytworzenie krążenia obocznego. Pacjent ma chodzić na 3-5-kilometrowe spacery codziennie, ale tak, by nie doprowadzać do silnego bólu podudzia. "Bowiem w niedokrwionych mięśniach krew zmienia właściwości. Neutrofile uwalniają wiele niekorzystnych substancji, m.in. wolne rodniki tlenowe. Kiedy ból zmusi do zatrzymania, napływa nowa porcja krwi i wypłukuje te szkodliwe substancje do całego ustroju, powodując uszkodzenie narządów odległych - naczyń mózgowych, wieńcowych. Dlatego śmiertelność wśród osób z chromaniem przestankowym, w porównaniu do osób bez chromania, jest co najmniej o 50 procent wyższa. Osoby z chromaniem żyją krócej. Zalecając choremu spacery, trzeba więc wytłumaczyć, jak chodzić. Na tym polega zresztą istota leczenia na bieżni - najpierw ustala się granicę bólu, potem ustawia aparaturę na poziomie o 20 procent niższym. Na bieżni pacjent dodatkowo uczy się chodzić prawidłowo - uruchamiając większą liczbę mięśni" - wyjaśnia prof. A. Cencora.

Możliwości farmakoterapii

Na chorobę może mieć wpływ m.in. obniżona wydolność serca, które pompując krew zbyt słabo nie dostarcza jej do kończyn. Dążąc do zwiększenia ukrwienia kończyn, należy więc wzmocnić czasem serce. "A to niekiedy punkt sporny między chirurgami naczyniowymi a internistami. Naczyniowiec kieruje pacjenta do internisty z prośbą o optymalizację wydolności serca, a otrzymuje odpowiedź, że z sercem nie jest tak źle, za to chory ma chromanie przestankowe i tym się właśnie należy zająć" - mówi chirurg naczyniowiec.

Leki, które robią dziś karierę i są bardzo pomocne w leczeniu przewlekłego niedokrwienia kończyn, to statyny. Drugą grupę stanowią leki zmierzające do obniżenia gęstości i lepkości krwi.
"Natomiast stosowanie leków rozszerzających naczynia stoi pod wielkim znakiem zapytania. Są one obarczone bardzo podstawową wadą. Jest głęboką naiwnością oczekiwać, iż ordynując je doprowadzi się do rozszerzenia naczyń chorych, zwężonych. Rozszerzą się te naczynia, które mogą, czyli zdrowe. A to spowoduje przemieszczenie się do nich krwi, czyli podkradanie krwi z miejsc i tak już niedokrwionych" - przestrzega specjalista.
Tak czy inaczej pacjent z przewlekłym niedokrwieniem kończyn, nawet jeśli jeszcze nie kwalifikuje się do zabiegu, powinien raz w roku trafić na konsultację do specjalisty chirurgii naczyniowej, choćby po to, by rozważyć zastosowanie u niego wspomnianych statyn.





Źródło: www.pulsmedycyny.com