Stłuczenie mózgu wiąże się ze zniszczeniem tkanki mózgowej w wyniku rozerwania i wynaczynienia krwi. Jest to najczęściej stwierdzane w CT urazowe uszkodzenie mózgu.

Stłuczenia kory powstają zwykle w wyniku bezpośredniego uderzenia lub odbicia mózgu o wyniosłości kostne czaszki; rzadziej powodują je przenikające ciała obce. Stłuczeniu ulegają na ogół płaty skroniowe i części zlokalizowane nadoczodołowo. Ogniska stłuczenia występują również pod miejscem złamań kości czaszki. Do objawów klinicznych należą: utrata przytomności, zaburzenia siły mięśniowej lub czucia, zaburzenia widzenia oraz objawy ogniskowe, takie jak drgawki. Stłuczenia mózgu zwykle nie leczy się chirurgicznie. Powikłaniem bywa obrzęk mózgu i krwotok w miejscu stłuczenia; późne krwiaki śródczaszkowe mogą wystąpić nawet 5-10 dni po urazie głowy. Uważa się, że powstają one w wyniku krwawienia do tkanki objętej zawałem.

Krwotoki wewnątrzczaszkowe

Krwotoki wewnątrzczaszkowe można podzielić na podstawie lokalizacji anatomicznej na: krwotoki nadtwardówkowe, podtwardówkowe, podpajęczynówkowe i śródmózgowe. W każdym przypadku w wyniku krwawienia powstaje zbiornik krwi (krwiak), który zgodnie z regułą Monro i Kelliego może powodować zwiększenie objętości mózgu i CWC.

Krwiaki nadtwardówkowe

Krwiak nadtwardówkowy jest zbiornikiem krwi zlokalizowanym między oponą twardą a kością. Najczęściej powstaje po złamaniu kości skroniowej, po jej wewnętrznej powierzchni przebiega bowiem tętnica oponowa środkowa. W momencie złamania kości dochodzi do zranienia tętnicy i krwotoku do przestrzeni nadtwardówkowej. Krwiaki te częściej występują u starszych dzieci niż u niemowląt oraz dzieci w wieku poniemowlęcym i przedszkolnym, ponieważ do 2. roku życia tętnica nie jest ściśle związana z kością, w związku z czym złamanie nie powoduje oddzielenia i rozerwania tętnicy. U dorosłych niemal we wszystkich przypadkach krwawienie nadtwardówkowe jest wynikiem uszkodzenia tętnicy, u dzieci natomiast około 25% krwiaków jest pochodzenia żylnego (w wyniku rozerwania żył śródkościa lub zatok żylnych).

U nastolatków z krwiakiem nadtwardówkowym po wstępnym okresie zaburzeń świadomości spowodowanych wstrząśnieniem mózgu może wystąpić stan pełnej przytomności (intervalum lucidum), a następnie gwałtowne jej pogorszenie, spowodowane zwiększeniem CWC w wyniku narastania krwiaka w szczelnie zamkniętej jamie czaszki (zgodnie z prawem Monro i Kelliego).

U dzieci typowy przebieg choroby, w którym pomiędzy okresami zaburzeń świadomości pojawia się stan pełnej przytomności, występuje rzadko. U niemowląt często stwierdza się zmienne i nieswoiste objawy, takie jak zaburzenia świadomości, uwypuklenie ciemiączka, rozejście szwów czaszkowych, niedokrwistość lub wstrząs. U starszych dzieci choroba może się manifestować objawami związanymi ze wzrostem CWC: zaburzeniami świadomości lub objawami ogniskowymi (porażenie lub niedowład połowiczy, poszerzenie źrenicy po stronie urazu, zaburzenia postawy lub osłabienie siły mięśniowej po stronie przeciwnej do urazu). Jednym z najważniejszych objawów we wszystkich grupach wiekowych jest stopniowe pogarszanie się stanu świadomości chorego. Nieleczone wzrastające CWC może doprowadzić do wgłobienia mózgu pod namiot móżdżku, zatrzymania oddechu i krążenia. Objawy krwiaka nadtwardówkowego powstałego w wyniku uszkodzenia naczyń tętniczych rozwijają się szybko (w ciągu kilku godzin), natomiast w krwiakach pochodzenia żylnego są one mniej burzliwe (rozwijają się w ciągu kilku dni).

Na tomogramach komputerowych mózgowia krwiak nadtwardówkowy zwykle widoczny jest jako zmiana o soczewkowatym kształcie i wzmożonej gęstości (p. także Urazowe uszkodzenia mózgowia u dzieci w obrazach z tomografii komputerowej, Med. Prakt. - Ped. 3/99, s. 102-104 - przyp. red.). Jest to stan nagłego zagrożenia życia, a gdy powoduje objawy kliniczne, konieczne jest chirurgiczne usunięcie. Nawet krótka zwłoka (2-3 godz.) w leczeniu znacznie zwiększa liczbę powikłań i śmiertelność. W przypadkach bezobjawowych, gdy ze względu na małe rozmiary krwiaka nie podjęto decyzji o leczeniu operacyjnym, należy powtórzyć badanie CT głowy po kilku godzinach,[9] wielokrotnie wykazano bowiem, że początkowo małe krwiaki po pewnym czasie znacznie się zwiększały.[20]

Krwiaki podtwardówkowe

Krwiak podtwardówkowy jest zbiornikiem krwi pomiędzy oponą twardą i korą mózgową (ściślej: w przestrzeni podtwardówkowej - przyp. red.). Zawiera na ogół krew żylną i powstaje w wyniku przerwania żył zespalających mózgu. Często współistnieje z uszkodzeniem kory mózgowej.[7,8] Krwiak podtwardówkowy niemal zawsze powstaje w wyniku ciężkiego urazu, dlatego obraz kliniczny odpowiada objawom ciężkiego urazu głowy. Dominuje znaczne i postępujące pogorszenie stanu neurologicznego. Objawy stwierdzane w czasie badania neurologicznego zależą od siły urazu, lokalizacji krwiaka i czasu, jaki upłynął od urazu. W CT mózgowia można wykazać zmianę sierpowatego kształtu, zlokalizowaną przy powierzchni mózgu (p. także Urazowe uszkodzenia mózgowia u dzieci w obrazach z tomografii komputerowej, Med. Prakt. - Ped. 3/99, s. 102-104 - przyp. red.). Często graniczy ona z ogniskiem stłuczenia. Widoczne są również objawy obrzęku mózgu i inne zmiany związane z guzem wewnątrzczaszkowym.[7] Ostateczne leczenie dużego krwiaka polega na jego chirurgicznym usunięciu. Jeśli z powodu małych rozmiarów zmiany nie podjęto decyzji o leczeniu operacyjnym, podobnie jak w przypadku krwiaka nadtwardówkowego konieczna jest stała kontrola neurologiczna chorego i powtarzanie CT głowy.

Krwiaki śródmózgowe

U dzieci krwiaki śródmózgowe są zwykle wczesnym lub późnym następstwem stłuczenia kory mózgowej i świadczą o bardzo ciężkim urazie. Objawiają się nasilonymi zaburzeniami neurologicznymi. W niektórych przypadkach, gdy krwiak jest zlokalizowany w biegunie płata mózgu, można go usunąć chirurgicznie, zwykle jednak stosuje się leczenie zachowawcze.[7,9]
Postępowanie z dzieckiem po urazie głowy

Postępowanie z dzieckiem po urazie głowy ma zapobiec powstawaniu wtórnych skutków urazu lub je ograniczyć. Wtórne uszkodzenia występują najczęściej w wyniku niedokrwienia lub niedotlenienia tkanki mózgowej, pierwszym i najskuteczniejszym elementem postępowania jest więc właściwa ocena i zabezpieczenie drożności dróg oddechowych, oddechu oraz funkcji układu krążenia (zgodnie z zasadą ABC - drogi oddechowe [airways], oddychanie [breathing], układ krążenia [circulation]).

Należy ocenić oraz - jeśli to konieczne - szybko i pewnie udrożnić drogi oddechowe (p. także Zaawansowane metody utrzymywania drożności dróg oddechowych, Med. Prakt. - Ped. 4/99, s. 127-139, oraz Zabezpieczanie drożności dróg oddechowych w stanach nagłych u dzieci, tamże s. 29-39 - przyp. red.). Wskazania do intubacji obejmują: zaburzenia czynności oddechowej (częstotliwości i rytmu) w wyniku znacznych zaburzeń neurologicznych, zablokowanie dróg oddechowych wydzieliną, krwią, uszkodzonymi zębami chorego lub ciałem obcym, utratę napięcia mięśni lub odruchów obronnych dróg oddechowych, istniejące wcześniej lub pourazowe choroby płuc (tj. zachłyśnięcie lub neurogenny obrzęk płuc, zmęczenie mięśni oddechowych, uszkodzenia ściany klatki piersiowej) oraz wzrost CWC.[7] Intubację powinien wykonywać wykwalifikowany personel.

Po udrożnieniu dróg oddechowych należy zwrócić uwagę na czynność oddechową chorego. Zmiany obejmujące miąższ płuc, takie jak zapalenie (w tym zachłystowe), obrzęk płuc, stłuczenie lub krwotok płucny, niedodma czy też odma opłucnowa, mogą nasilać niedotlenienie. Niedotlenienie powoduje zwiększenie przepływu mózgowego, co dodatkowo nasila istniejące już uszkodzenia mózgowia i prowadzi do wzrostu CWC. Jeśli wentylacja chorego jest niewystarczająca, dochodzi do zwiększenia PaCO2, co również powoduje wzrost CWC.[7]

Po zabezpieczeniu drożności dróg oddechowych i czynności oddechowej ocenia się wydolność układu krążenia. W przypadku stwierdzenia zaburzeń perfuzji należy jak najszybciej rozpocząć leczenie, w wyniku utrzymującego się niedotlenienia podczas wstrząsu dochodzi bowiem do nasilenia wtórnego uszkodzenia mózgu. Najczęstszą przyczyną wstrząsu u chorych po urazie jest hipowolemia związana z utratą krwi. Tak duża utrata krwi rzadko stanowi jednak wynik krwawienia wewnątrzczaszkowego, należy więc poszukiwać innych źródeł krwotoku (zwykle jest to krwawienie do jamy brzusznej lub krwotok związany ze złamaniem kości udowej). Trzeba szybko przetoczyć płyny, zwracając uwagę na zachowanie równowagi wodnej i elektrolitowej. Szczególnie niebezpieczne jest doprowadzenie do przewodnienia, może ono bowiem nasilić obrzęk mózgu i spowodować dalsze zwiększenie CWC. Monitorowanie takich parametrów, jak częstotliwość rytmu serca (tachykardia bez innych uchwytnych przyczyn jest szczególnie istotnym objawem wstrząsu hipowolemicznego), ciśnienie tętnicze, wypełnienie tętna, czas napływu włośniczkowego i temperatura kończyn, umożliwia ocenę wydolności układu krążenia.

Po ocenie i zabezpieczeniu czynności układu oddechowego i układu krążenia należy ocenić stan neurologiczny chorego. U dziecka po urazie głowy podstawowymi elementami wstępnego badania neurologicznego są: ocena stanu świadomości, czynności pnia mózgu, reakcji źrenic na światło i czynności ruchowych










Źródło: www.mp.pl