Konsultował:
dr hab. med Tomasz Mach
Kierownik Katedry i Kliniki Chorób Zakaźnych CM UJ w Krakowie

Niniejsze opracowanie jest adresowane do lekarzy pierwszego kontaktu oraz specjalistów zatrudnionych w podstawowej opiece zdrowotnej i w szpitalach, a jego celem jest przedstawienie podstawowych, praktycznych wiadomości dotyczących postępowania w przypadku podejrzenia ciężkiego ostrego zespołu oddechowego (severe acute respiratory syndrome - SARS) oraz zapobiegania zachorowaniom na SARS. Przedstawiono w nim informacje aktualne w dniu 13 maja 2003 roku.

Etiologia

Przyczyną SARS jest najprawdopodobniej niewystępujący do tej pory u ludzi wirus z rodziny Coronaviridae, nazwany wirusem SARS (SARS-CoV). Jest on odlegle spokrewniony ze znanymi dotychczas koronawirusami (50-60% podobieństwa sekwencji nukleotydów genomowego RNA), niektóre z nich wywołują około 30% zachorowań na infekcyjny nieżyt nosa i łagodne zapalenie górnych dróg oddechowych u ludzi.

Duże stężenie RNA wirusa SARS stwierdzono w ślinie w ostrej fazie choroby; jego niewielką ilość wykryto także we krwi chorych (co może świadczyć o wiremii) oraz - w okresie rekonwalescencji po ostrej fazie - w stolcu. Na powierzchniach przedmiotów i sprzętów wirus może w temperaturze pokojowej przetrwać do 48 godzin. Jest wrażliwy na powszechnie stosowane środki odkażające.


Epidemiologia

Większość przypadków SARS zanotowano w Azji Południowo-Wschodniej (tab. 1). Pierwsze zachorowania wystąpiły na początku listopada 2002 roku w południowo-wschodniej części Chin (prowincja Guangdong). Epidemia obejmowała stopniowo inne rejony Chin, a na początku 2003 roku także Hongkong, Wietnam i Singapur. W ostatnich tygodniach zanotowano wyraźne zwiększenie liczby rejestrowanych przypadków na Tajwanie. Sporadyczne zachorowania wystąpiły w Ameryce Północnej (USA, Kanada) oraz w Europie (tab. 1), ale tylko wśród osób, które powróciły z krajów azjatyckich lub miały bezpośredni kontakt z takimi osobami.

Zakażenie szerzy się przede wszystkim drogą kropelkową. Nie wykluczono jednak możliwości zakażenia w wyniku kontaktu z przedmiotami zanieczyszczonymi wydzieliną dróg oddechowych lub innymi wydzielinami i płynami ustrojowymi chorego.

Za obszary o bardzo dużym ryzyku lokalnego szerzenia się zakażeń SARS-CoV (tzn. występowania zachorowań bez wyraźnej styczności z chorym na SARS lub z podejrzeniem SARS) Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) uznała niektóre rejony Chin (Pekin, prowincje Guangdong i Shanxi, Mongolia Wewnętrzna, Tianjin), Hongkong i Tajwan. Z tego powodu WHO zaleca, aby - jeśli to tylko możliwe - osoby planujące podróż w te rejony zrezygnowały z wyjazdu do czasu wygaśnięcia epidemii. Lokalne szerzenie się zakażenia i wtórne zachorowania na SARS (ale tylko u osób mających kontakt z chorym, który powrócił z wymienionych powyżej, najbardziej zagrożonych rejonów) stwierdzono także w Kanadzie (Toronto), na Filipinach (Manila) oraz w Singapurze.


Objawy kliniczne i laboratoryjne oraz przebieg choroby

Okres wylęgania SARS wynosi zwykle 2-7 dni, ale odnotowano zachorowania nawet 10 dni po kontakcie z chorym. Choroba rozpoczyna się nieswoistymi objawami zwiastunowymi - gorączką powyżej 38°C, której mogą towarzyszyć ból głowy i mięśni oraz złe samopoczucie. U około 1/4 chorych występuje łagodna biegunka. W tym początkowym okresie objawy ze strony układu oddechowego są słabo zaznaczone. Nie występują natomiast objawy ze strony układu nerwowego ani osutka.

Po 3-7 dni pojawia się suchy, męczący kaszel i(lub) duszność, której może towarzyszyć hipoksemia. 20-40% chorych z powodu dużego nasilenia objawów i niewydolności oddechowej wymaga leczenia na oddziale intensywnej opieki medycznej, z zastosowaniem wentylacji mechanicznej.

U większości chorych na SARS (90%) radiogram klatki piersiowej wykonany po pojawieniu się objawów ze strony dolnych dróg oddechowych ujawnia jedno- lub obustronne wieloogniskowe, plamiste zacienienia odpowiadające śródmiąższowym zmianom zapalnym. U około 10% chorych radiogram klatki piersiowej pozostaje prawidłowy przez cały okres choroby.

W badaniach laboratoryjnych można stwierdzić: bezwzględne zmniejszenie liczby limfocytów z towarzyszącą prawidłową lub zmniejszoną liczbą krwinek białych w początkowym okresie choroby; leukopenię, a u niektórych chorych także małopłytkowość w okresie największego nasilenia objawów ze strony dróg oddechowych; zwiększenie aktywności kinazy fosfokreatynowej (<3000 j.m./l) i aminotransferaz (2-6-krotne) w początkowym okresie choroby; zwiększoną aktywność dehydrogenazy mleczanowej. SARS może mieć różne nasilenie: od stosunkowo łagodnych postaci (objawiających się tylko gorączką) do ciężkiej niewydolności oddechowej prowadzącej do zgonu chorego.


Rozpoznawanie

Rozpoznanie SARS opiera się przede wszystkim na obrazie klinicznym i kryteriach epidemiologicznych. Opracowano już wprawdzie metodę laboratoryjną wykrywania SARS-CoV (metoda odwrotnej transkrypcji i łańcuchowej reakcji polimerazowej - RT-PCR), jednak na razie nie jest ona powszechnie stosowana. Rozpoznanie SARS jest więc ustalane przez wykluczenie innych praw­dopodobnych przyczyn u chorego, który spełnia określone kryteria kliniczne i epidemiologiczne.

Stworzona przez WHO na potrzeby nadzoru epidemiologicznego definicja prawdopodobnego zachorowania na SARS obejmuje następujące kryteria (do rozpoznania konieczne jest stwierdzenie wszystkich trzech):

1. kryterium kliniczne - wysoka gorączka (>38°C) oraz suchy kaszel i(lub) trudności w oddychaniu (duszność);

2. kryterium epidemiologiczne - narażenie na zakażenie w ciągu 10 dni przed wystąpieniem powyższych objawów w wyniku: bliskiego kontaktu z chorym na SARS lub osobą, u której podejrzewano SARS, lub powrót z rejonu, w którym stwierdzono lokalne szerzenie się zakażenia i zachorowania na SARS (p. wyżej "Epidemiologia"), albo zamieszkiwanie w takim rejonie;

3. kryterium laboratoryjne - zmiany na radiogramie klatki piersiowej odpowiadające zapaleniu płuc lub zespołowi niewydolności oddechowej (respiratory distress syndrome - RDS), lub objawy RDS w badaniu autopsyjnym bez uchwytnej przyczyny, lub stwierdzenie SARS-CoV w dwóch niezależnych badaniach (albo za pomocą dwóch różnych metod laboratoryjnych [na razie nie ma zastosowania w praktyce]).

Lekarz powinien powziąć podejrzenie zachorowania na SARS, jeśli stwierdził kryteria kliniczne i epidemiologiczne. Takiego chorego należy niezwłocznie przewieźć do najbliższego specjalnie wyznaczonego oddziału obserwacyjno-zakaźnego (informacje można uzyskać w terenowych stacjach sanitarno-epidemiologicznych). SARS na­leży także podejrzewać u chorego, zmarłego z powodu niewyjaśnionej ostrej choroby układu oddechowego, u którego stwierdzono wymagane kryteria epidemiologiczne. Bliski kontakt wymieniony w kryteriach epidemiologicznych zdefiniowano natomiast jako opie­kę nad chorym na SARS lub pacjentem z podejrzeniem SARS, zamieszkiwanie z taką osobą w jed­nym mieszkaniu lub styczność z wydzieliną jej dróg oddechowych, innymi wydzielinami lub wydalinami (kał), lub jej płynami ustrojowymi.

Rozpoznanie SARS należy wykluczyć, jeśli u chorego wykryto inną przyczynę, która w pełni tłumaczy wystąpienie objawów chorobowych.

W Polsce na podstawie zarządzenia Głównego Inspektora Sanitarnego nr 5/03 z dnia 8 kwietnia 2003 roku obowiązuje zgłaszanie prawdopodobnych zachorowań na SARS do właściwej terenowej stacji sanitarno-epidemiologicznej (patrz formularz na końcu), skąd informacje są przesyłane do Głównego Inspektoratu Sanitarnego i Zakładu Epidemiologii Państwowego Zakładu Higieny, a następnie do WHO.


Leczenie

Nie przeprowadzono badań z grupą kontrolną w celu oceny skuteczności różnych metod leczenia. Większość chorych otrzymywała empirycznie antybiotyki zalecane w leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc z uwzględnieniem także drobnoustrojów nietypowych. Niektórym pacjentom podawano również rybawirynę dożylnie oraz glikokortykosteroidy (doustnie lub pozajelitowo). W razie potrzeby należy podawać tlen do oddychania lub zastosować wentylację mechaniczną oraz prowadzić odpowiednie leczenie objawowe.


Rokowanie

U większości chorych objawy SARS ustępują do 2 tygodni. W 6,5% (95% przedział ufności [CI]: 1,1-11,8%) przypadków choroba przebiega bardzo ciężko, prowadząc do zgonu. Do czynników zwiększających ryzyko niekorzystnego przebiegu choroby (zgon lub konieczność zastosowania mechanicznej wentylacji) należą: cukrzyca (ryzyko względne [RR]: 3,1; 95% CI: 1,4-7,2) oraz inne choroby towarzyszące, takie jak przewlekła obturacyjna choroba płuc, nowotwór złośliwy lub choroba serca (RR: 2,5; 95% CI: 1,1-5,8).


Zapobieganie szerzeniu się zakażenia

Ryzyko zachorowania na SARS można znacznie zmniejszyć poprzez noszenie maski chirurgicznej z gazy lub bibuły, zakrywającej nos i usta. Maskę powinien nosić zarówno chory z podejrzeniem SARS, jak i osoby kontaktujące się z nim. Personel medyczny, zwłaszcza w specjalnie wyznaczonych oddziałach obserwacyjno-zakaźnych, powinien natomiast używać: szczelnych masek z filtrami drobnocząsteczkowymi (HEPA), a jeśli są one niedostępne - zwykłych masek chirurgicznych; fartuchów jednorazowego użytku, zapinanych z tyłu; jednorazowych rękawiczek; okularów ochronnych; jednorazowych ochraniaczy na buty. Po kontakcie z chorym na SARS wszystkie osoby powinny starannie myć ręce oraz odkażać je standardowym środkiem dezynfekującym.

Transport chorych z podejrzeniem SARS powinien odbywać się karetką "zakaźną" lub - jeśli pozwala na to stan kliniczny chorego - jego prywatnym samochodem, prowadzonym przez jednego z domowników, który miał wcześniej kontakt z chorym. Pacjent i kierowca powinni zabezpieczyć nos i usta maską chirurgiczną z gazy lub bibuły. Pomieszczenia, w których przebywał chory na SARS, w tym pojazdy (karetki, prywatne samochody) wystarczy poddać standardowym zabiegom sanitarnym (mycie i wietrzenie). Chorych z podejrzeniem SARS należy do czasu ustąpienia objawów choroby izolować na specjalnie wyznaczonych oddziałach obserwacyjno-zakaźnych. Minimalne warunki izolacji spełnia oddzielny pokój z osobnym węzłem sanitarnym. W takim szpitalu przynajmniej jeden respirator powinien być zarezerwowany wyłącznie dla chorych z SARS.

Osoby, które opiekowały się pacjentem z podejrzeniem SARS lub mieszkały z nim w jednym mieszkaniu po wystąpieniu u niego objawów ze strony układu oddechowego, należy poddać 10-dniowej obserwacji w szpitalu zakaźnym, w osobnych pomieszczeniach. Natomiast osoby, które miały styczność z pacjentem z podejrzeniem SARS przez krótki czas, nie wymagają izolacji, a jedynie obserwacji w warunkach swojego środowiska. Należy je poinformować, aby przez 10 dni mierzyły sobie dwa razy dziennie temperaturę ciała, a w razie wystąpienia gorączki powyżej 38 C i(lub) objawów ze strony układu oddechowego założyły na usta i nos maskę chirurgiczną (podobnie jak osoby przebywające w tym samym pomieszczeniu lub środku transportu) i natychmiast zgłosiły się do lekarza, który powinien zlecić hospitalizację w warunkach izolacji.

We wszystkich miastach w Polsce, w których znajdują się międzynarodowe porty lotnicze i morskie, zostali wyznaczeni lekarze konsultanci, którzy po wezwaniu telefonicznym badają przyjeżdżających do Polski, podejrzanych o SARS i podejmują decyzję co do sposobu postępowania (kwarantanna lub obserwacja w domu) z osobami, które miały styczność z chorym na pokładzie samolotu lub statku.





Źródło: www.mp.pl
Zdjęcie: www.images.google.pl