Gruźlica pozostaje ważnym problemem zdrowotnym na świecie. Powoduje więcej zgonów niż inne choroby zakaźne. Większość zachorowań i zgonów występuje w krajach rozwijających się, ale kraje zamożne także nie są wolne od tego problemu.


Według Światowej Organizacji Zdrowia WHO w latach 90. XX wieku zachorowało 90 mln osób. W 10% przypadków gruźlicę rozpoznaje się przypadkowo. Gruźlica jest chorobą zakaźną, która zajmuje zwykle płuca, ale może także występować w innych narządach (gruźlica pozapłucna).

Gruźlicę wywołują Gram-dodatnie bakterie Mycobacterium tuberculosis, zwane prątkami Kocha (od nazwiska ich odkrywcy, Roberta Kocha, który je pierwszy opisał w 1882 r.). Nawet 1 prątek może wystarczyć do zakażenia gruźlicą, ale ryzyko jest tym większe, im bliższy i dłuższy jest kontakt z chorym, w którego plwocinie obecne są prątki.

W zamkniętych pomieszczeniach prątki mogą pozostawać zawieszone w powietrzu przez długi czas, aż do ich usunięcia przez wentylację, filtrację lub zniszczenie promieniami ultrafioletowymi. W glebie lub kurzu i bez dostępu światła prątki mogą przetrwać nawet kilka lat. Promienie słoneczne zabijają prątki w ciągu 5 minut.

Kto choruje?

Od 1994 r. obserwuje się w Polsce zmniejszenie zachorowań na gruźlicę o ok. 4% rocznie, jednak choroba ta nie przestała stanowić trudnego problemu epidemiologicznego, diagnostycznego i leczniczego. W Polsce najwięcej zachorowań rejestruje się w województwach: lubelskim, łódzkim, mazowieckim, świętokrzyskim i śląskim. Najczęściej zarażają się dzieci między 10 a 15 rokiem życia, osoby w podeszłym wieku, niedożywione, bezdomni, a także osoby nadużywające alkoholu i uzależnione od narkotyków. Mężczyźni chorują dwa razy częściej niż kobiety.

Jak dochodzi do zakażenia?

Zakażenie gruźlicą następuje drogą kropelkową (przez wdychane powietrze), rzadziej drogą pokarmową. Przedostawszy się do płuc, bakterie przenikają do pęcherzyków płucnych i uszkadzają je. Pęcherzyki wapnieją, tworzą gruzełkowate (stąd nazwa gruźlicy) zgrubienia i w końcu obumierają. Tymczasem prątki rozmnażają się i niszczą kolejne fragmenty płuc lub z krwią przedostają się do innych narządów i niszczą ich komórki.
Zakażenie prątkiem gruźlicy nie zawsze prowadzi do zachorowania. Choroba rozwija się zaledwie u ok. 10% zakażonych. Mają na to wpływ dwa zasadnicze czynniki: odporność organizmu oraz liczba i żywotność prątków. Prątki, które przedostaną się do pęcherzyków płucnych, mogą bowiem od razu zginąć pod wpływem działań układu odpornościowego. Zdarza się również że przetrwają w organizmie wiele lat, a do zachorowania dochodzi po roku lub dwóch od zakażenia.
Gdy prątki są wyjątkowo żywotne (zakaził nas chory w szczytowym stadium choroby), organizm nie zawsze daje sobie radę z inwazją. Prątki uczą się bowiem wytwarzać substancje chroniące je przed działaniem układu odpornościowego.
 
Co zwiększa ryzyko zachorowania?

Czynniki zmniejszające odporność i podatność na zachorowanie to: niedożywienie, stres, podeszły wiek, leczenie immunosupresyjne, alkoholizm, przewlekłe choroby (cukrzyca, chłoniaki, białaczki, nowotwory, zakażenie wirusem HIV).

Jakie są objawy gruźlicy?

U większości osób zakażenie prątkiem gruźlicy nie daje żadnych objawów. Jedynym dowodem zakażenia, czyli obecności prątków w organizmie jest wówczas dodatni odczyn tuberkulinowy. Około 10% zakażonych ma objawy gruźlicy pierwotnej, umiejscowionej w płucach. Najbardziej charakterystyczne objawy gruźlicy to: stany podgorączkowe, kaszel (początkowo suchy, potem z odkrztuszaniem plwociny), osłabienie, brak apetytu, nocne poty. Chorzy na gruźlicę pierwotną miewają reakcje z nadwrażliwości, np. zmiany skórne typu rumienia guzowatego (czerwono-sine i bolesne plamy umiejscowione na nogach) lub zapalenie spojówek. Oznaką zakażenia może być opóźnione zdrowienie po zapaleniu oskrzeli lub płuc.

Zakażenie pierwotne wiązać się może z rozsiewem prątków drogą krwi i rozwojem gruźlicy pozapłucnej. Na rozwój ostrych pozapłucnych postaci choroby najbardziej narażone są małe dzieci do 2. roku życia, a także osoby niedawno zakażone, które chorować mogą na gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i mózgu lub prosówkę gruźliczą.

Gruźlica popierwotna jest najczęściej wynikiem uaktywnienia (często po wielu latach) dawnego zakażenia pierwotnego lub rozwinąć się bezpośrednio z nacieku pierwotnego, przez jego powiększanie i rozpad. Największa skłonność do takiego bezpośredniego przechodzenia gruźlicy pierwotnej w popierwotną występuje u młodzieży. Zmiany w gruźlicy popierwotnej łatwo ulegają rozpadowi, a tzw. masy serowate są wykrztuszane z pozostawieniem jamy. Jednocześnie wzdłuż światła oskrzeli następuje ich rozsiew do innych części płuc. Nacieki gruźlicze mogą ulec wchłonięciu, mogą też goić się przez włóknienie. Włóknienie powoduje zmniejszenie objętości płuca, dochodzić może do uszkodzenia ściany oskrzeli.

Gruźlica popierwotna może przebiegać początkowo bezobjawowo. Z czasem pojawia się kaszel, zwykle wilgotny, osłabienie, uczucie zmęczenia, brak apetytu, chudnięcie, gorączka, krwioplucie. Chory może odczuwać kłujące bóle w klatce piersiowej, nasilające się przy wdechu lub kaszlu, duszność. W mniej zaawansowanych postaciach gruźlicy dolegliwości mogą nawracać i okresowo ustępować. W rozległej gruźlicy płuc stan chorego zwykle jest ciężki, z wysoką gorączką, dusznością, kaszlem i masywnym wykrztuszaniem.

Jakie narządy, poza płucami atakuje gruźlica?

Gruźlica pozapłucna może występować w każdym narządzie. Ognisko pierwotne można znaleźć w trzonach kręgowych, nerkach, mózgu, wątrobie i wielu innych miejscach.

U części chorych powikłaniem zakażenia pierwotnego jest gruźlicze zapalenie opłucnej. Chorzy mają suchy kaszel, gorączkę, bóle opłucnowe, duszność.

Gruźlicze zapalenie osierdzia jest wynikiem rozsiewu krwiopochodnego lub przejścia zmian z płuc lub węzłów chłonnych śródpiersia. Chorzy mają gorączkę, duszność, kaszel, obrzęki. Gruźlica obwodowych węzłów chłonnych występuje najczęściej u dorosłych. Zajmuje pojedyncze węzły lub kilka węzłów z danej grupy, także obustronnie. Dotyczy często węzłów szyjnych. Zmienione węzły są początkowo twarde, potem stają się tkliwe, powstają ropnie i przewlekle przetoki.

Gruźlica układu moczowo-płciowego występuje zwykle po wielu latach od zakażenia i dotyczy starszych chorych. Zmiany zaczynają się w nerkach, mogą przechodzić do moczowodu, pęcherza moczowego i układu rozrodczego. Gruźlicę układu moczowego podejrzewa się, jeśli chory ma objawy zakażenia, takie jak bóle przy oddawaniu moczu, częste oddawanie moczu i jednocześnie jałowy ropomocz (obecność leukocytów w badaniu ogólnym moczu i brak wzrostu typowych bakterii w badaniu mikrobiologicznym). Najczęstszym powikłaniem jest zwężenie moczowodu i wodonercze.

Gruźlicze zapalenie otrzewnej wywołane jest przez przejście zapalenia z węzłów chłonnych krezki lub z jelit. Początek choroby zwykle jest podstępny, z wielomiesięcznym narastaniem objawów, takich jak gorączka, osłabienie, bóle brzucha. Rozwija się wodobrzusze, w jamie brzusznej wyczuwalne są masy, powstałe z węzłów chłonnych krezki. Powikłaniem jest niedrożność jelit wskutek zrostów między węzłami a jelitem, przetoki między jelitem, pęcherzem moczowym i ścianą jamy brzusznej.

Gruźlica jelit powstaje najczęściej w wyniku połykania przez chorych na gruźlicę płuc plwociny, zawierającej prątki. Chorzy mają bóle brzucha, przewlekłą biegunkę, objawy niedrożności.

Gruźlica kostno-stawowa występuje rzadko i dotyczy głównie osób w wieku podeszłym. Najczęściej zajmuje kręgosłup i kości poddawane największemu obciążeniu (staw biodrowy, kolanowy, skokowo-goleniowy, stopa, nadgarstek, łokieć). Zajmuje najczęściej pojedyncze stawy.

Gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych zdarza się coraz rzadziej. Dawniej chorowały na tę ciężką postać gruźlicy dzieci, obecnie – zwykle dorośli. Wczesnymi objawami choroby są zmiany zachowania, bóle głowy, gorączka. Rozwijają się zaburzenia świadomości, dochodzi do porażeń nerwów czaszkowych, drgawek. Objawy zwykle nie ujawniają się nagle, u połowy chorych narastają przez conajmniej 2 tyg.

Gruźlica rozsiana może być powikłaniem zakażenia pierwotnego lub gruźlicy popierwotnej. Najczęściej chorują małe dzieci, ale także osoby w wieku podeszłym, alkoholicy, zakażeni HIV, chorzy na nowotwory, z zaburzeniami odpowiedzi immunologicznej. Chorzy mają gorączkę, czują osłabienie, brak łaknienia, chudną. Z czasem pojawia się kaszel, duszność, bóle głowy (zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych), bóle brzucha. U osób w podeszłym wieku zdarza się skryta postać gruźlicy rozsianej, o nikłych i nietypowych objawach i podstępnym przebiegu z powolnym zajęciem wielu narządów i 80% śmiertelnością.
 
Diagnoza gruźlicy

Czułą metodą wykrywania zakażenia prątkami u osób nieszczepionych jest odczyn tuberkulinowy, nie różnicuje on jednak między chorobą a zakażeniem. W Polsce ze względu na masowość szczepień ma on drugorzędne znaczenie w diagnostyce gruźlicy. Ujemny odczyn tuberkulinowy nie wyklucza gruźlicy.

Definitywne potwierdzenie gruźlicy uzyskuje się jedynie przez wyhodowanie prątków z próbki pobranej od chorego, najczęściej jest to plwocina. Jeśli chory nie wykrztusza, wykonuje się bronchofiberoskopię z pobraniem wydzieliny oskrzelowej. W gruźlicy innych narządów materiałem do badania może być płyn mózgowo-rdzeniowy, mocz, płyn z opłucnej lub osierdzia, fragmenty tkanek.
Podstawowym badaniem w gruźlicy jest zdjęcie rentgenowskie płuc, na którym mogą być widoczne nacieki w miąższu płucnym, zwykle pojedyncze. Powiększeniu ulegają węzły chłonne śródpiersia lub wnęk. U dzieci węzły są znacznie powiększone, uciskają na oskrzela, u dorosłych mogą być mniej widoczne. Zmiany w miąższu płucnym i w węzłach często występują jednocześnie i zwane są zespołem pierwotnym. Gdy obraz rentgenowski nie jest jednoznaczny, lekarz kieruje pacjenta na tomografię komputerową.
 
Jak można zapobiegać gruźlicy?

Największym niebezpieczeństwem są tzw. chorzy prątkujący, czyli rozsiewający zarazki gruźlicy w ślinie podczas kaszlu, kichania, śmiechu i mówienia. Najskuteczniejszym więc sposobem uniknięcia zakażenia jest zachowanie ostrożności w kontaktach z innymi ludźmi.

W Polsce od 1955 r. obowiązkowo szczepi się przeciwko gruźlicy (szczepionką BCG) wszystkie noworodki. Ponowne szczepienie osób, które wcześniej otrzymały już jedno szczepienie BCG, nie jest rekomendowane, gdyż taka praktyka nie ma poparcia w dowodach naukowych, a wielokrotne szczepienia nie są wskazane w żadnym przypadku. Szczepionka nie zapewnia ochrony przed płucną postacią gruźlicy, jednak daje ochronę przed gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych i przed uogólnionym zakażeniem gruźliczym, czyli najgroźniejszymi postaciami tej choroby bezpośrednio zagrażającymi życiu.

Leczenie

W większości przypadków gruźlicę można całkowicie wyleczyć. Trwa to 6-9 miesięcy. Chorzy prątkujący muszą być odizolowani od otoczenia i pozostawać w szpitalu, dopiero po tym czasie można leczyć się w przychodni.
W pierwszej fazie choroby podaje się jednocześnie 3-4 leki przeciwgruźlicze, w tym antybiotyki. Po przyjęciu pierwszej porcji leków wiele dolegliwości mija, mimo to nie wolno przerywać kuracji i zmieniać dawek .

Od 1999 r. refundacją kosztów leczenia objęci są wszyscy, także nieubezpieczeni, a więc bezdomni i niezarejestrowani bezrobotni.
Ogromne znaczenie ma odżywianie. Trzeba stosować dietę bogatą w produkty wysokobiałkowe, świeże owoce i warzywa oraz pełne ziarna zbóż. Prątki gruźlicy giną w promieniach słonecznych i ultrafioletowych, emitowanych przez specjalne lampy. Pokoje chorych trzeba często wietrzyć.
 







Źródło: www.doz.pl
Zdjęcie: www.images.google.pl