rozmowa Ewa Różycka z prof. dr. n. med. Krzysztofem Roszkowskim-Śliżem, dyrektorem Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc

Mimo że gruźlica nie zagraża nam epidemią, pozostaje ciągle problemem medycznym, który wymaga bacznego kontrolowania.

- Panie Profesorze, pojawiają się głosy, że gruźlica jest chorobą, która na nowo odżyła. Czy rzeczywiście grozi nam wzrost zachorowań?

Wszystko zależy od tego, czy mówimy o sytuacji globalnej, czy o sytuacji w kraju. Jeśli chodzi o sytuację na świecie - to rzeczywiście obserwujemy wzrost zapadalności na gruźlicę, szczególnie w krajach Trzeciego Świata. Tam zapadalność na gruźlicę jest kilkakrotnie razy wyższa niż w krajach rozwiniętych Europy Zachodniej. Przypada na nie 95% nowych zachorowań i 98% zgonów z powodu gruźlicy. Wiąże się to przede wszystkim z nędzą, migracją zarobkową, ale wynika także z szerzenia się w krajach Afryki i Azji zakażenia wirusem HIV.

Jak się okazuje, spośród 31 milionów osób zakażonych wirusem HIV w 1997 r., 1/3 była jednocześnie zakażona prątkiem gruźlicy. Zakażenie wirusem HIV zwiększa bowiem trzydziestokrotnie ryzyko zachorowania na gruźlicę, ze względu na znacznie obniżoną odporność w chorobie AIDS. Taka powikłana gruźlica ma przebieg bardzo ciężki.

A jak wygląda sytuacja w Europie?

Wzrost zachorowań na gruźlicę wystąpił także w Europie Zachodniej na przełomie lat 80. i 90., a w krajach Europy Środkowej i Wschodniej na początku lat 90., w Polsce zaś w latach 1991-1993. Był on w większości spowodowany migracją, a w niektórych krajach także współistnieniem zakażenia wirusem HIV. Ten krótki okres rzeczywiście był niekorzystny dla Polski, jednak w przeciągu 30 lat zaobserwowano spadek zachorowań. Wynosi on średniorocznie 5% zapadalności.

Niemniej nie mamy powodów do zadowolenia - gruźlica pozostaje nadal chorobą społeczną, Polska jest ciągle w złej sytuacji epidemiologicznej w porównaniu z krajami skandynawskimi czy krajami zachodnioeuropejskimi, które o wiele lepiej radzą sobie z problemem zachorowań. Zapadalność w Polsce jest nadal dwukrotnie wyższa niż w innych krajach europejskich. Niepokojące są także sygnały niedorejestrowania nowych zachorowań, czyli wadliwie działającego systemu opieki i monitorowania chorób. Na przykład w 1999 r. w województwie lubuskim zgłoszono o 40% mniej zachorowań na gruźlicę niż w ubiegłych latach. Jak się domyślamy, wynika on z zaniedbań w zakresie zgłaszalności i opóźnień wykrywalności zachorowań. Jest to zjawisko niepokojące, które koniecznie musi wywołać poprawienie systemu zwalczania gruźlicy.

Kto w Polsce choruje?

Odpowiedź na to pytanie nie jest prosta. Gruźlica dotyczy wszystkich środowisk społecznych, aczkolwiek istnieją pewne grupy zwiększonego ryzyka.

Zdecydowanie większe prawdopodobieństwo zakażenia prątkiem gruźlicy mają osoby starsze z osłabionym układem odpornościowym. Wyjaśnienie, dlaczego tak się dzieje, jest kluczowe dla zrozumienia istoty tej choroby.

W przypadku gruźlicy fakt zakażenia bowiem nie jest jednoznaczny z faktem zachorowania i, jak obliczono, zaledwie 10% osób zakażonych zachoruje na gruźlicę. W niekorzystnych warunkach epidemiologicznych wtargnięcie i zagnieżdżenie się zarazka gruźlicy w organizmie może być dość powszechne. Zakażenie takie może trwać nawet całe życie i nie oznacza wcale natychmiastowego zachorowania na gruźlicę.

Do rozwoju choroby dochodzi natomiast wtedy, gdy organizm, znajdując się w niekorzystnych dla siebie warunkach, nie ma biologicznych sił do obrony przed zachorowaniem. Może to być wynikiem nawet nieregularnego odżywiania, niehigienicznego trybu życia czy właśnie starości. Zachorowaniom sprzyjają także: przewlekły alkoholizm, cukrzyca, nowotwory, a zwłaszcza AIDS.

W naszych warunkach pozostaje ciągle problemem zachorowalności wśród bezdomnych.

Czy można sprawdzić fakt zakażenia, żeby zawczasu przeciwdziałać chorobie?

mW populacjach, gdzie nie ma obowiązkowych szczepień, można sprawdzić fakt zakażenia odczynem tuberkulinowym. W Polsce są dokonywane obowiązkowe szczepienia BCG. Wprowadzono je od 1955 r. Szczepione są wszystkie noworodki oraz ponownie dzieci bez wyraźnej blizny poszczepiennej i z ujemnym odczynem tuberkulinowym w 2., 6., 12. roku życia.

W naszej sytuacji epidemiologicznej nie ma sensu wykonywania przesiewowych badań radiologicznych z tego powodu, że koszt badań w celu wykrycia jednego przypadku jest kolosalny. W Polsce trzeba by przebadać 4 tysięce osób, żeby wykryć 1 przypadek gruźlicy, podczas gdy można go rozpoznać na podstawie charakterystycznych objawów choroby. Mówiąc więc o wczesnej diagnostyce, należy brać przede wszystkim pod uwagę wczesne wykrycie objawów. W związku z tym każde dolegliwości układu oddechowego utrzymujące się powyżej 3 tygodni powinny być sygnałem dla lekarzy pierwszego kontaktu do diagnostyki gruźlicy.

Istnieją dwie rekomendowane metody, jeśli chodzi o potwierdzenie wystąpienia choroby. Przede wszystkim jest to badanie radiologiczne oraz badanie bakteriologiczne w kierunku identyfikacji prątków gruźlicy.

Do niedawna bardzo szeroko była stosowana radiofotografia małoobrazkowa. Jednak te badania w znacznym stopniu zostały wyeliminowane. Były one bowiem wykonywane przy użyciu urządzeń emitujących promieniowanie jonizujące o wiele wyższe niż badania wielkoformatowe. Badanie radiologiczne wielkoformatowe klatki piersiowej natomiast pozwala dość precyzyjnie określić lokalizację, rozległość i charakter zmian płucnych.

Potwierdzeniem gruźlicy nie tylko płuc, ale i innych narządów jest także wykrycie obecności prątków gruźlicy w materiale pobranym z tych narządów lub badanie histologiczne.

To są jednak wszystko metody potwierdzające chorobę. Jeżeli zaś chcemy mówić o wczesnym wykrywaniu gruźlicy, sensownym i jedynym kierunkiem jest uświadomienie zagrożenia zarówno społeczeństwu, jak i lekarzom pierwszego kontaktu, a to doprowadzi do wcześniejszych rozpoznań.

Jakie objawy powinny zaniepokoić chorego czy lekarza?

Gruźlica rozpoczyna się ogólnym osłabieniem, męczeniem się, sennością, powtarzającymi się stanami podgorączkowymi, nocnymi potami, a charakterystycznymi objawami gruźlicy płuc jest kaszel - początkowo suchy, a następnie z wykrztuszaniem plwociny oraz krwioplucie.

Nie można zapominać, że gruźlica atakuje różne narządy człowieka. Statystyki informują, że na pierwszym miejscu znajduje się gruźlica płuc, na drugim gruźlica układu moczowo-płciowego, a na trzecim kości i stawów.

Czy gruźlicę trudno się leczy?

Gruźlica jest chorobą w zasadzie w stu procentach wyleczalną, choć leczenie jej jest uznane za uciążliwe, ponieważ jest długotrwałe.

W pierwszej fazie leczenia, w przypadku prątkowania są jednocześnie podawane trzy lub cztery leki. Współczesny program leczenia gruźlicy trwa od 6 do 9 miesięcy, natomiast warunkiem powodzenia jest prowadzenie go w warunkach bezpośredniego nadzoru leczenia, czyli dopilnowania, aby pacjent zażywał leki w sposób regularny.

Chorym podawane są leki od dawna znane i skuteczne. Są to sprawdzone reżimy 4-lub 3-lekowe. Jest to hydrazyd, streptomycyna, rifampicyna, pirazynamid. Ważne jest, żeby leki były stosowane zgodnie z wrażliwością prątków określonych bakteriologicznie.

Jeśli bowiem po ustąpieniu pierwszych dolegliwości, stresu związanego z rozpoznaniem chory przestaje brać leki lub bierze tylko niektóre z nich i to w dowolnych dawkach, doprowadza do rozwoju lekooporności.

Stosowane środki przestają być wówczas aktywne. W takich przypadkach muszą być używane leki z drugiej grupy leków przeciwgruźliczych, do których należą kapreomycyna, kwas para-aminosalicylowy, cykloseryna, amikacyna, chinolony, kanamycyna, etionamid. W tym przypadku leczenie jest o wiele bardziej skomplikowane, kosztowne i znacznie mniej efektywne.

W przypadku oporności na dwa podstawowe leki - amikacynę i etionamid - leczenie kończy się sukcesem jedynie w 60%.

Czy chorzy na gruźlicę wymagają izolowania?

Chory na gruźlicę prątkującą wymagają izolowania i leczenia w szpitalu. Zbadano jednak, że po okresie 2 tygodni leczenia pacjent już nie prątkuje, choć uważa się, że 4-6 tygodni to najlepszy czas pozostawania w szpitalu pod opieką lekarzy. Dopiero po jego upływie chory może być leczony w warunkach ambulatoryjnych.

Czy można wyleczyć się z gruźlicy?

mRokowanie w gruźlicy, dzięki odkryciu i stosowaniu leków przeciwprątkowych jest dobre. Zależy jednak ono od stadium choroby. Znacznie gorsze jest rokowanie w gruźlicy zaawansowanej. Chorzy ci mogą być wyleczeni z punktu widzenia bakteriologicznego, ale w ich płucach pozostają nieodwracalne zmiany anatomiczne i uszkodzenia czynnościowe mogące powodować powikłania.

W zasadzie u osób, które zachorowały po raz pierwszy i były prawidłowo leczone, nie powinno być nawrotów choroby. Zdarzają się one częściej u osób z gruźlicą lekooporną, czyli nieprawidłowo leczoną, zaniedbaną. Choroba przechodzi wówczas w stan chroniczny.

Czy leczenie gruźlicy jest drogie?

Leczenie gruźlicy jest tanie. Cały koszt leków wynosi 30-70 dolarów. Jest on w całości pokrywany przez kasy chorych, a w przypadku osób nieubezpieczonych przez Ministerstwo Zdrowia. Obecnie zmienia się także system jej leczenia.

W wyniku ostatniej reformy służby zdrowia liczba poradni przeciwgruźliczych uległa restrukturyzacji. Postanowiono położyć nacisk na leczenie przez lekarza pierwszego kontaktu. Ze względu na charakter choroby doszliśmy do wniosku, że konieczny wymóg nadzorowania leczenia będzie spełniony tylko wtedy, jeśli chory będzie pod kontrolą blisko miejsca zamieszkania. W związku z tym funkcja poradni powinna ograniczać się do funkcji konsultacyjnej czy zastosowania diagnostyki, ewentualnie leczenia w ścisłej współpracy z lekarzem pierwszego kontaktu.

Zupełnie nowego znaczenia nabrała więc także w naszych warunkach opracowana przez WHO strategia DOTS - bezpośrednio nadzorowanego leczenia krótkoterminowego (ang. Directly Observed Treatment Schort-course). Strategia obejmuje, na przykład, zaangażowanie władz administracyjnych w zwalczanie gruźlicy; funkcjonowanie w kraju centralnej jednostki odpowiedzialnej za programowanie walki z gruźlicą i nadzorowanie jej realizacji; stworzenie sieci odpowiednio wyposażonych laboratoriów bakteriologicznych niezbędnych do diagnozowania chorych, zapewnienie nieprzerwanych dostaw leków przeciwprątkowych i ich dostępność dla chorych - także tych zaniedbanych i nie mogących samodzielnie dopilnować leczenia.

Strategia ta zakłada więc stworzenie systemu stałego nadzoru epidemiologicznego na wszystkich szczeblach: krajowych, regionalnych i lokalnych.

Czy te działania rzeczywiście będą wystarczające?

Światowa Organizacja Zdrowia zaleca jak najszersze stosowanie strategii DOTS, widząc w niej najlepszy i najskuteczniejszy sposób wykrywania i leczenia chorych.

Zapewnia ona wyleczenie chorych w 95%, nawet w krajach ubogich. Jest ona również najskuteczniejszą metodą zapobiegającą powstawaniu zjawiska lekooporności.

Dziękuję za rozmowę.










Źródło: www.resmedica.pl
Zdjęcie: www.images.google.pl